臨證須辨疑似
治病首重識證，此為曆代醫家一致共識，如《臨證指南》曰：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵”，“然三者之中，識證尤為緊要”。而識征之關鍵在於辨證，何謂辨證？所謂證，即是疾病發生發展過程中反映疾病某階段本質之一種概念。辨證是在全麵搜集四診素材基礎上，運用四診、八綱、髒腑、病因、病機等基礎理論，進行分析、推理，綜合判斷，從而得出相對合理之證候診斷。然由於病者之體質、宿疾、病情輕重、精神情誌、服藥機變、失治誤治以及生活之環境、氣候、地域之類因素影響，常可導致證情錯綜複雜，出現近似、類似或假似等疑似之證，混淆視聽，致使醫者一時難以確診，其至真假難辨，稍一疏漏，即墮五裏霧中。如陰盛之極，格陽於外，反見麵紅目赤、唇破舌裂、揚手擲足、語言錯妄，一派火熱之象，初看似屬陽汪，實則內真寒而外現假熱；陽熱之極，格陰而見四肢發厥，熱深厥亦深，僵臥如屍、不飲不食、口鼻無氣、手足逆冷，一派陰寒之象，初看似屬陰證，實則內真熱而外現假寒。又如癌症患者，證實脈亦實，常見肢體懈惰、眩暈眼花、納呆神疲，似乎虛證；而勞傷中氣之人，反見脘腹脹滿，食則不舒、氣機壅滯、大便欠利，卻似實證。以上僅略舉數例，而臨證之際，疑似之證未可勝道。故李士材喟然感歎曰：“諸凡疑似之症，不可更仆數。”而林珮琴於《類證治裁》自序中亦曰：“司命之難也在識證，識證之難也在辨證，”“且於一症，錯綜疑似。”因而抉別真偽、辨析疑似又為辨證不可缺之重大環節。
因為用以辨證之主要依據是四診所得各種素材，所以辨析疑似也須從深入細致地分析、比較此類素材入手。以筆者之粗淺體會，其中似可側重於主症、脈象及舌象之辨析。
一辨主症特點，推求同中之異。辨證方法是應用中醫之基礎理論，對望聞問切四診素材加以分析篩選、分類排比，然後歸納綜合，從認定主症開始。能否正確選擇與識別主症，即是能否正確辨證之重要標誌。如果主症選擇失誤，常可導致錯誤之證候診斷。
為防止主症辨識時可能出現之疏漏謬誤，須對初步認定的主症特點，深人辨析，理出證候初步輪廓，然後從尚未納入主症範圍之四診素材中尋求對主症初步印象之支持。同時，要特別重視與主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四診素材，務必仔細分析其形成之病因、病機及診斷意義，取得合理解釋，則相應不悖。如與初步印象不相協調，或別出機杼，則應引起重視，認真推敲，去偽存真。若不能排除為假象，當擴展思路，重新進行全麵分析和認識。
乙亥（1995年）春夏之交，餘診一男子，年方半百開外。自訴初得病時，時值仲夏，已是單衣時節，患者身穿絨裝，猶自畏寒不止，測量體溫並不升高，及至盛夏，此症始消。此後頻年以來寒熱常作，但體溫並不甚高，每在37．2～38．5℃之間。往昔感冒發熱，一藥便愈，今則屢藥不效，不得已須靜滴葡萄糖液始能退熱。但熱退後自覺骨中蒸熱仍存，終日有昏沉之感。入夜必盜汗見於胸背。咳嗽發於夜半，白晝則較稀。咳嗽特點為喉中作癢梗痛則咳，癢甚每致嗆急，可見痰中帶血，並曾兩次大口吐出暗紫色血液。一年內曾作兩次胸透，除“肺門紋理增深”而外，悉屬正常。診斷之初步意見為“老慢支？發熱待查”。斷續服藥兩年末見效機。餘診見脈小弦，舌質淡紅，苔薄白，餘症一如前述？於是分析證候：其患者主症中發熱、咳嗽二症似屬外感，卻無畏寒、流涕、咽痛、惡風等外感症狀，顯非外感可知。發熱特點為體溫不高，但反複發作，用解表退熱藥及抗生素效果不佳。此等發熱不具外感及陽性炎症發熱特征，卻呈慢性久病特點。熱退後有骨蒸現象，此熱當慮為陰虛潮熱。咳嗽夜甚晝輕，於咳無痰，喉中作癢則咳，為肺陰虧損、木火刑金。加上盜汗、咯血，已具肺癆四大主證（咳嗽、咯血、潮熱、盜汗）。脈象舌苔亦與此推斷相應不悖，故此病首當考慮為肺癆病，陰虧火旺證。兩度胸透未見病灶，可能與機器性能有關，改攝胸片，明確顯示右上肺結核。給予對證治療，病漸向愈。