藍山醫改的探索
47．宿遷醫改難論成敗
江蘇宿遷五年前就開始走一條依托市場機製的醫改之路，這一在全國最為徹底的改革樣本至今仍難以簡單地論成敗——醫改後，當地醫療資源規模劇增，政府手中有了錢，可以投入公共衛生體係建設，但改革仍需進一步推進。
2005年7月9日，江蘇宿遷，晴，天氣燥熱。
吊扇的呼呼聲中，王雪田在簡陋的辦公室踱來踱去，不時叫醫院的同事到他的辦公室來談事。
此時，王雪田的身份是江蘇省宿遷市沭陽縣一家鄉鎮醫院——隴集醫院的院長。9天前，經過二次改製，他以154萬元的價格買下了這家鄉鎮醫院，成了這裏的新主人。
別人都叫他“王老板”。
四年前，2001年，這家鄉鎮醫院在宿遷市舉市一片賣醫院的浪潮中，以245萬的天價賣給了沭陽縣當地的一個人，此時醫院的淨資產估算不到25萬元。
四年後的現在，全國衛生係統正彌漫著另一股氣息——衛生部政策法規司司長劉新明表態，認為要解決“看病貴”、“看病難”等現象，主要靠政府，而不是讓醫療體製改革走市場化的道路。這一信號證實了衛生部一直並不讚成以產權置換為核心的“市場化”醫改的說法。
此時的王雪田也知道沭陽街頭巷尾都在議論這個消息，但他還是決定買下這所鄉鎮醫院。
這位在溫州、南京等大城市呆過的“王老板”堅信，宿遷醫改市場化突進以後，不會走回頭路。
他這一寶，押得是對是錯？
這是記者和宿遷市衛生局局長葛誌健的第二次碰麵。一年前，他暢想著宿遷醫改在若幹年後的情景，一年後，他似乎出言謹慎很多。
在他的任期內，宿遷的醫療係統經曆著一次次振蕩——賣醫院一度成為了人們的口頭禪。
宿遷醫改醞釀於1999年，開始於2000年。五年多的時間裏，宿遷醫改被各方麵“關注”，江蘇省衛生廳，甚至衛生部都不斷前來調研，葛誌健認為現在宿遷醫改的振蕩期已經過去，正處於一個平和時期。
數據顯示，目前在宿遷市的135家公立醫院中，已經有133家完成產權製度的改革，“醫療事業基本實現了民營、股份製，政府資本完全退出！”
但是，近日衛生部的表態，也讓外界再度關注這個地方。
葛誌健非常喜歡用數據來說明問題——1999年底，宿遷市擁有衛生資產4．95億元，衛技人員8332人，人均衛生資產和千人擁有衛技人員處在江蘇省最後一位。
在這樣的狀況下，葛誌健認為宿遷市的醫療改革必須要解決兩個問題：擴大增量、盤活存量。擴大增量就是要招商引醫，“隻要有利於做大總量，都歡迎，誰投入不重要，重要的是投入！”
而盤活存量是最受外界爭議的。
“產權改革是盤活存量的一種方式，但是產權改革更帶有根本性，不采取產權改革往往打不開局麵。”葛誌健說。
葛誌健認為公立醫院的拍賣，實質是對劣質醫療資源的市場化改造。“要解決醫療資源供小於求的狀況，必須要解決投入渠道的問題——民資願意投的，政府不要爭，政府投的是民資不願意投的，比如公共衛生！”
在這場動蕩的改革中，宿遷市124個鄉鎮醫院和9個縣級以上的醫院進行了產權置換。改製醫院被改造成了股份製、合夥製、混合所有製、個人獨資醫療機構。
“作為政府來說，在這樣的改製過程中成為了最大的獲益者。”宿遷市人民醫院黨委書記凡金田說。而作為財政局來說，“壓力”開始減輕。沭陽縣財政局社保股股長徐永濤坦承，以前他們財政局的壓力很大，現在通過改製盤活了城鄉醫院的資產，可以將過去的投入用於再投入。而且徐永濤認為隨著保障體係的完善，尤其民營醫院免稅期滿，政府稅收也會增加。
“壓力小了，而且政府有1億多的衛生發展基金，財政部門當然高興！”徐永濤說。
在宿遷醫改的設計中，“靠大、靠外、靠強”是一個引進優質醫療資源的思路。
葛誌健認為，目前的實際情況是，很多醫療資源都集中在大城市，尤其一些公立醫院之中，客觀上形成一種惡性循環——就醫病人選擇大醫院、大醫院無限製膨脹，而縣鄉醫院在極度萎縮。
在宿遷，引進優質醫療資源被認為是打破這樣壟斷格局的方法。作為引進的“鳳凰”，最讓宿遷市官員讚許的是宿遷市人民醫院引進金陵藥業和鼓樓醫院集團。
2003年7月10日，宿遷市人民醫院以7013萬元向金陵藥業股份有限公司轉讓70％股權。本來政府希望轉讓100％，但是因為衛生部的政策限製，隻好轉讓70％。外界評價這是上市公司收購公立醫院的第一例。
宿遷市人民醫院的前身為教會醫院，創辦於1905年。作為一個地區長期具有壟斷地位的醫院，金陵藥業股份有限公司在拓展金陵藥業旗下南京鼓樓醫院的品牌的同時，也是看中了宿遷市人民醫院在當地的品牌影響力。
金陵藥業股份有限公司黨委副書記，現任宿遷市人民醫院黨委書記的凡金田在接受本報記者采訪時稱，這次轉讓實現了“資本、技術、市場”三者的最佳組合。
在引進資源以後，宿遷市人民醫院在宿遷開始不斷擴張。2005年6月，宿遷市人民醫院采取技術扶持的方式，正式將宿遷市工人醫院改造成為“南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院一分院”。據凡金田介紹，他們和工人醫院是兩年簽一次協議，“兩年以後如果董事會同意，也可以控股，或者兼並工人醫院”，而且在金陵藥業的計劃裏麵，宿遷市人民醫院正在宿遷市準備設立二分院、三分院。
一個不容忽視的問題開始顯現——這樣的擴張，是否會形成宿遷市醫療資源新的壟斷。
宿遷市衛生局局長葛誌健認為這是從增速到質量發展的必然過程。為了醫療資源的公平競爭，葛誌健稱，他們正在引進更加雄厚的醫療資源，其中上海東方醫院即將在宿遷新辦一所醫院。此外，宿遷也準備和韓國的一些更加優勢的醫療集團談引進資源的問題。
但是，另外一方麵，隨著縣市的醫療資源集中，特別是醫護人員收入拉開差距，這也製約著醫療資源調配公平。
“隨著交通的發展，鄉鎮的病人逐漸向縣城雲集，鄉鎮醫院的分流並不夠！”沭陽縣仁慈醫院院長王信成說。
在有170多萬人口的沭陽，縣城的“每家醫院都過得不錯”。
同時由於為了爭奪更多的病源，各家縣級醫院開始大規模挖人。一時，沭陽縣醫療骨幹的身價倍增。一個副主任醫師，周邊地區隻有月薪2000元左右，而在沭陽炒到3000元到4000元，有的醫療骨幹年薪甚至拿到12萬元。
而作為鄉鎮醫院來說，隻好在人員流失中感慨。
在沭陽縣隴集鎮醫院當了30年醫生的劉玉山告訴記者，在沒有改製之前，醫院還有職工七八十人，現在醫療外科骨幹基本全部流失，主治醫師隻剩下五六個，全院減少到30人左右。
雖然政府在號召鄉鎮醫院也要靠大、靠外、靠強，但由於經濟等方麵的限製，鄉鎮醫院隻能望洋興歎。一位不願意透露姓名的衛生局官員告訴記者，在這樣的情況下，鄉鎮醫院隻能保證一些醫療骨幹的高薪酬。
“病人就醫，選擇的是價格、技術、服務。在宿遷，價格呈現下降趨勢，技術、服務在提升。”葛誌健說。
宿遷市衛生局的一份材料中說：改革後的全市醫療服務價格連續五年下降。其中門診費用市縣級醫院由1999年的75．49元降低到70．19元，下降7％；鄉級醫院由37．62元降低到27．84元，下降了26％。同時每日病床收費、出院者平均醫藥費用都是大幅下降。
但本報記者在宿遷采訪期間，隨機抽取了一些病人，卻得到“看病比起以前感覺還是貴了”的觀感。
同樣，根據《江南時報》報道，2005年5月江蘇省衛生廳曾在宿遷專門就宿遷醫改做過調研——走訪40多家醫療機構，發放調查表267份，抽查門診處方1065張，住院病曆42份。最終得出的結果是市民的醫療費用沒有下降，反而上升。
對於江蘇省衛生廳的調研，葛誌健稱有此事，並且“與他們交換了意見”。
宿遷市一家民營醫院——鍾吾醫院院長王家猛指出，現在出現費用下降的情況主要是因為，一些醫院一直在擴張，運營成本在控製。“如果真的按照各種數據降下來，那麼有的醫院要關門的，這是開小商店和大商場的關係！”
隨著醫院規模的擴大，對於醫院的贏利，很多醫院的領導者並不諱言，而且認為醫院的各項費用在下降。
數據顯示，在業務收入上，宿遷市人民醫院2004年已經達到9000多萬元，而2005年1至6月份，醫院的收入已經達到6500萬元，同比增長54．2％。凡金田說，在5年之內，他們將會把這些收入再次投入到醫院的建設中。
48．改革還有很長的路要走
五年改革已經過去了，宿遷平靜了許多，但是一些新的苗頭表明，宿遷的改革還有很長的路要走。
由於宿遷的醫院賣完，所以各級政府的很多撥款也就停止。一年前，記者采訪沭陽縣中醫院董事長魏從明的時候，他對中醫院的中醫科室的發展憂心忡忡，一年之後，這樣的憂慮在辦公室副主任章國傑的腦海中依然彌漫。
根據記者了解，在完成二次改製後，沭陽縣中醫院效益不斷增加，但該院中醫科卻完全是在虧本經營，一步步在萎縮。沒有改製之前，中醫院還有一個專門的中醫病區，現在已經消失。
由於科室收益與日劇降，所以醫院原本招來的一些中醫人才慢慢都轉向西醫。“醫院還是要找一些發展比較快的項目！”一位醫院職工如此說。以前蘇州市中醫院是沭陽縣中醫院的對口“扶貧”單位，但是當沭陽縣中醫院改為股份製以後，對口技術設備“扶貧”完全停止。
在改製前後，為了扶持中醫發展，江蘇省曾經計劃為沭陽縣中醫院撥款15萬元，同時市裏、縣裏分別計劃撥款30萬、60萬元。但是由於改製，這些專項撥款隨之停止，“改製後，你說資金是給誰？算誰的呢？”章國傑說。
同時，中醫院一些老中醫的中醫藥劑、藥丸也在中醫院開始慢慢消失，以前這些都是中醫院的特色。2005年沭陽縣中醫院招到的中醫方麵的畢業生隻有兩人，2004年沒有招到一人。章國傑對此很是擔憂：“有一天，中醫會不會在這裏斷了呢？”
更為重要的是，由於最初宿遷醫改的時候，采取拍賣的方式，所以很多縣級醫院，尤其鄉鎮一級的醫院處於一種“非理性”的投資，改製後醫院經營日益艱難，加上職工不穩定因素，有很多醫院不得不二次改製。
2005年6月30日，經過沭陽縣衛生局等部門一個月的接管、評估，沭陽縣隴集鎮醫院進行二次拍賣。其中有三四家參與拍賣。
由於大家都對二次改製的隴集鎮醫院的資產有了底，所以不再像第一次拍賣——盲目舉牌，隻求拿到醫院的經營權。在第二次資產評估中，隴集醫院的淨資產竟然是負數。
在沭陽縣隴集醫院當了30年的醫生劉玉山告訴記者，以前該醫院在沒有改製之前叫隴集中心衛生院，1958年就成立了，周邊五個鄉鎮的老百姓都到這裏來看病，“可以說在當地首屈一指”。
2001年隴集鎮醫院改製的時候，竟然拍出245萬元的天價，這讓劉玉山看得傻了眼，“我以為120萬元左右就可以了！”而且這樣的天價也大大出乎政府的預料。
第一次拍賣以後，新院長繳納了90萬元，隨後的資金遲遲沒有到位。沭陽縣財政局社保股股長徐永濤告訴記者，在沭陽縣所有的改製醫院中，目前鄉鎮醫院賣了之後還有300萬元沒有收上來，而在縣級醫院裏麵有1500萬元沒有收上來。
在隴集鎮醫院沒有改製之前，一年的收入有100多萬，最高曾經達到170萬。改製以後，營業額卻急速下降——2004年隻有六七十萬元的收入。隨之職工工資下降了三分之二。
直到記者采訪期間，隴集醫院的職工工資隻發到3月份，其中一個月的工資還是王雪田接手醫院以後兌現的承諾。
“既然現在我競拍了隴集醫院，那麼就應該重視其品牌，在製度建設上，將醫院納入正軌。”對於現狀，王雪田依然充滿信心。
事實上，像隴集醫院一樣，即使在宿遷一些大醫院的改製中，都存在一個難以回避的問題——職工身份的置換，包括養老保險的繳納等。正如沭陽縣一位醫院管理者告訴記者的，這個問題始終伴隨著醫改。
49．公共衛生體係浮現
在葛誌健看來，宿遷的醫改是一直貫徹衛生部的醫改意圖——堅持政府主導與市場機製相結合。葛誌健說，政府主導主要是解決“公平”問題，市場機製主要是解決效率問題。