第1章辨太陽病脈證並治10
結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）
【解讀】
結胸證脈當沉實有力，與心下硬滿疼痛並見，方為脈證相符，攻下才可無虞。若結胸證脈見浮大無力，則是正虛邪盛之候，不顧正虛而妄下之，則犯虛虛之戒，以致正氣衰亡，故曰“下之則死”。
臨床也有結胸證脈浮為邪盛於表而未全入裏者。若其人脈浮為表邪未解，大脈則是裏實未成。這種浮大之脈，反映了表邪未盡，裏邪未實，則不宜過早攻下。
結胸證悉具，煩躁者亦死。（133）
【解讀】
大結胸的證候皆備，如心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛，或不大便，或舌上燥而渴，日晡小有潮熱等，這反映了水熱膠結，邪氣盛實，病情已重。又見煩躁不安，甚則躁擾不寧，是邪結已深，正不勝邪的表現。邪盛正衰，真氣散亂，攻之則正氣不支，不攻則邪實不去，進退兩難，預後不良。
煩躁有虛實之別，結胸早期，正氣不虛，邪熱互結，陽熱內盛，正邪相爭激烈，可見煩躁，此時當用大陷胸湯，因勢利導，瀉熱逐水則愈。“結胸證悉具”之時，病情十分嚴重，若出現煩躁，則屬於正不勝邪，真氣散亂，神不守舍的危候，預後尤其凶險，所以說“煩躁者亦死”。
上兩條強調結胸之證不能下之過早，不應下而早下，會使邪陷正傷；本條意指結胸證治當及時，待病形悉具，再議治療則為時已晚。前後條文聯係體會，其義較為完備。從中可以吸取教訓，臨床診治疾病，既要謹慎行事，脈證合參，在確保辨證無誤的情況下，再予治療。亦應果斷行事，抓住治療時機，防止延誤病情而失治。
太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛一雲頭痛即眩。胃中空虛，客氣①動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣②內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。大陷胸湯。（134）
大陷胸湯方
大黃六兩（去皮）、芒硝一升、甘遂一錢匕。
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。
【注解】
①客氣：此處指外來邪氣。
②陽氣：此處指表邪而言，不是指正氣。
【解讀】
太陽病，脈浮而動數，浮主風邪在表，動為陰陽相擊，動而不己，正被邪侮則痛。數為陽熱。今動、數、浮脈並見，為風邪在表，內無實邪，故數則為虛，頭痛發熱，病在表，表氣虛，故微微似盜汗出，醫不解表，表裏不澈，故反惡寒，表未解之故；醫不解表，反下之，邪氣陷於內．結於胸膈，其動數之脈變為遲，乃本氣虛敗，表邪內陷，正邪相爭於膈間，故膈內痛。
下後中氣虛，客氣動膈，升降被阻，呼吸短促，躁擾不安，心中懊惱。心下硬者，為陽熱逆於裏，造成結胸，宜大陷胸湯，下其熱結。若下後不結胸，頭上汗出，餘處無汗，劑頸而還者，謂之汗出劑頸而環，邊緣整齊，無蠶蝕之狀。小便不利者，因誤下熱人胃中．與濕凝聚，則熱不得外越。小便不利，身必發黃，下傷脾胃，濕熱不能運化，故不得從小便解．所以汗出不澈，小便亦不暢，邪熱鬱蒸，身必發黃。
傷寒六七日，結胸熱實①，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）
【注解】
①結胸熱實：指結胸證的性質屬熱屬實。
【解讀】
誤下而成結胸，不是絕對的。一是誤下後不一定都成結胸，已如上條所述；二是誤下並非是結胸形成的唯一條件。本條傷寒六七日，雖未經誤下，但治不及時，以致邪熱內陷與水相結，同樣成為結胸證。沉脈候裏主水，緊脈為實主痛，皆是熱實結胸當見之脈。患者自覺心下疼痛，觸按其病位，則有“石硬”之感，即上腹部腹肌緊張堅硬。結胸主脈主證已具，是大陷胸湯的主治病證。
傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱①者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）
大柴胡湯方
柴胡半斤、枳實四枚（炙）、生薑五兩（切）、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升（洗）、大棗十二枚（擘）。
上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不名大柴胡湯。
【注解】
①無大熱：指外表無大熱。
【解讀】
。傷寒十餘日不愈，病邪入裏化熱，熱結在裏，已現陽明腑實。又見往來寒熱，邪仍稽留在少陽，病屬陽明熱結而兼少陽不和，也即少陽陽明俱病，理當二經同治，用大柴胡湯和解少陽，瀉下陽明。
傷寒十餘日不愈，病邪入裏化熱，陽邪內陷，熱與水互結在胸膈，而成結胸之證。雖有發熱現象，但無少陽往來寒熱，也無陽明蒸蒸大熱，而上“但頭微汗出”，周身無汗，此乃熱鬱水中，不能向外透越所致。治療宜用大陷胸湯瀉熱逐水破結。
瀉熱逐水破結是治療熱實大陷胸湯證的主要治則。因結胸為水熱互結之證，熱入是結胸之因，水結是結胸之本。無熱則不成結胸，無水也不成結胸。梔子豉湯係熱留胸膈並無水結，十棗湯雖有心下痞硬滿，脅下痛之證，但為懸飲，主要飲邪為病，並無熱象。本條“水結在胸脅”卻與熱實有關，所以必須瀉熱逐水破結。
大柴胡湯證既是陽明熱結在裏，可能見有心下痞滿而痛，少陽受邪，樞機不利，可能見有胸脅苦滿等證。這些證候與結胸有相似之處，可從其熱型、疼痛部位，以及腹診情況等幾個方麵，進行鑒別比較。
太陽病，重發汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱一雲日晡所發心胸大煩，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（137）
【解讀】
太陽病重發汗，傷其津液；而複下之，邪熱內陷入裏。津傷胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又見日晡所小有潮熱，是陽明裏實。從心下至少腹硬滿而痛不可近，病變範圍廣，脹滿疼痛嚴重，按之石硬，甚則痛不可近，拒絕觸按，顯係誤下邪陷，邪熱入裏，與胸腹間的痰水凝結，形成大結胸證。本證是熱實結胸兼陽明腑實。結胸、腑實，孰輕孰重，孰急孰緩?當從證候分析：腹痛範圍從心下至少腹，較之陽明腑實的繞臍痛為廣；腹痛性質是硬滿而痛不可近，較之陽明痞滿而痛更為嚴重。其熱型是“小有潮熱”，尚不及陽明的壯盛之勢。由此可見，本證結胸重而急，腑實輕而緩。
用大陷胸湯治療，既可逐水破結，又可攻下燥熱，一舉兩得，最為適宜。而承氣湯僅能瀉下陽明之燥熱，卻無逐水開結之能，若用於大結胸兼陽明腑實證，雖腸胃之燥熱可下，但胸腹間水飲之邪難除，故非其治也。
以上數條，論述了大結胸證的辨證和治療。脈沉緊有力，心下硬滿疼痛，按之石硬，是其脈證特點。邪熱與水飲相結於胸膈，病位或偏於上，或旁及於脅，或涉及腹部。病偏於上見項強者，必須與柔痙相區別；旁及於脅者，應該與少陽陽明證鑒別；波及於全腹者，又當與陽明腑實相區別。