太陽病未罷,又出現少陽病,謂之太陽少陽並病。頭項強痛是病在太陽,頭目眩冒為少陽病見證。少陽之氣疏泄不利,故心下痞塞硬滿,有時鬱結較甚者,還可發生疼痛,猶如結胸之狀。證屬太少並病,不能僅用治太陽病之汗法,此時刺大推、肺俞以解肌表之邪,刺肝俞以解少陽之熱。
三穴同刺,可治太陽少陽之並病。若誤汗,則徒傷津液,少陽之邪熱更重,熱盛神昏而發生譫語。這種譫語與陽明譫語不同,脈弦為鑒別要點,所以譫語與脈弦並提。五日,譫語不止者,說明少陽邪熱熾盛,故刺期門穴以治之。期門是肝之募穴,刺之則木火得泄,木火除則譫語自止。
婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室①也,當刺期門,隨其實而取之。(143)
【注解】
①血室:子宮。有的認為是肝髒,有的認為是衝脈。此病多見於月經期,自然與子宮關係密切,但其病理機製也與肝髒、衝脈相關。
【解讀】
婦人中風,發熱惡寒,時至七八日,適值經血來潮,血室空虛,表邪乘虛而入。外邪入內,所以表熱退而身涼。脈遲,說明氣血澀滯,邪有所結。衝脈起於胞宮,夾臍上行至胸中;肝為藏血之髒,主疏泄。
熱入血室,熱與血結,衝脈及足厥陰之脈經氣壅滯,故見胸脅下滿,甚或疼痛,猶如結胸狀。心主血,血熱上擾心神,則譫語。通過針刺肝之募穴期門,以泄肝經邪熱,則血室之熱可解。
婦人中風,七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之(144)。
小柴胡湯方
柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升(洗)、甘草三兩、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)。
上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【解讀】
婦人感受外邪,時至七八日,惡寒發熱不再同見,而是間歇發作有時,恰在此時,經水突然中止,即月經不當斷而斷,此為熱人血室、熱與血結所致。血室血結,影響肝膽之氣不利、少陽之氣不和,故而寒熱休作有時,猶如瘧狀。治以小柴胡湯清解少陽邪熱,助正達邪。
根據一些注家意見,考慮到本證有經水適斷,其血必結的病變特點,在治療時應在小柴胡湯清解少陽、疏達氣機的基礎上酌加牡丹皮、生地黃、紅花、桃仁等活血涼血之藥,較之單純小柴胡湯療效為好。
婦人傷寒發熱,經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦,必自愈。(145)
【解讀】
婦女患傷寒發熱,正值經水來潮,此時血室空虛,外邪容易乘虛侵入,熱與血結形成熱人血室證。熱人血室除了可見胸脅下滿如結胸狀,或寒熱發作有時等證,還會出現神誌症狀。因熱在血分,不在氣分,氣屬陽,血屬陰,所以“暮則譫語,晝日明了”,即入夜則神識昏憒而譫語,白天神識清楚。這種譫語非陽明燥實,不可用攻下之治。邪不在表,亦不在胸,所以也禁用發汗及湧吐之法。“無犯胃氣及上二焦”,就是告誡醫生,不能用汗、吐、下三法。此證與熱人血室的“經水適斷”不同,其經水適來而血不斷,邪熱有可能隨血外泄而解,故雲“必自愈”。當然若血泄不暢,邪熱不解,自可參照上兩條之治。
《傷寒論》中關於熱入血室的條文共4條。上述三條熱入血室證,皆明言是“婦人”之病。陽明病篇還有1條熱入血室證,因未言“婦人”,有人以此為由,提出男子也有本證,也因此對血室一詞,除“子宮”以外,還有解釋為“肝”和“衝脈”的。我們認為“血室”就指胞宮,肝及衝脈生理上相關,所以熱人血室可見肝及衝脈的病理反應。熱人血室證當是婦女所獨有,多見於月經期,也可見於產後。張仲景在陽明病篇中不言本證為“婦人”病是屬省文,因在此之前的太陽病篇中“熱入血室”已明確指出是婦人之病,所以在陽明病篇的“熱入血室”中自可略而不提。
傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼①,微嘔,心下支結②,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。(146)
柴胡桂枝湯方
桂枝一兩半(去皮)、黃芩一兩半、人參一兩半、甘草一兩(炙)、半夏二合半(洗)、芍藥一兩半、大棗六枚(擘)、生薑一兩半(切)、柴胡四兩。
上九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲人參湯,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黃芩,複如柴胡法。今用人參作半劑。
【注解】
①支節煩疼:支節指四肢關節,煩疼說明疼痛之甚。
②心下支結:心下胃脘脹滿並向兩側脅肋部支撐的感覺。
【解讀】
傷寒六七日,證見發熱微惡寒,肢節煩疼,屬於太陽表證未解。此時又見輕微嘔呃、胃脘脹滿,支撐胸脅,是少陽疏泄不利,氣機鬱滯,胃氣上逆所致,說明病已部分進人少陽。先病太陽,其邪末解,又病少陽,太少先後發病,故屬於太少並病的範圍。治用柴胡桂枝湯雙解兩經之邪。
柴胡桂枝湯,即取用小柴胡湯與桂枝湯各藥物一半劑量,合成新方。意在用桂枝湯外解太陽之邪,以治發熱微惡寒、肢節煩疼;用小柴胡湯內和少陽樞機,以治微嘔、心下支結。合方使用,使太陽少陽之邪並解。
傷寒五六日,已發汗而複下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。(147)
柴胡桂枝幹薑湯方
柴胡半斤、桂枝三兩(去皮)、幹薑二兩、栝蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩(熬)甘草二兩(炙)。
上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,複服汗出便愈。
【解讀】
傷寒五六日,已用發汗,但邪氣未解,是汗不得法,此時表未解,仍應發汗解表,若用下法攻裏,是為誤治,引邪入裏。邪傳少陽,故胸脅滿、往來寒熱、心煩。胸脅滿而“微結”,提示與小柴胡湯證存在著不同的病理機製。因與小便不利同見,說明其不但有氣機鬱滯,而且有水飲停積。
少陽樞機不利,三焦決瀆失職,水道不暢,則見小便不利;氣不化津,津不上承,而見口渴;水飲不化,:少陽邪熱不得外泄而上蒸於頭,故頭汗出,而身無汗;邪氣不及於胃,所以不嘔。治療用柴胡桂枝幹薑湯,一則清解少陽樞機之邪,二則助氣化以生津液。
柴胡桂枝幹薑湯由小柴胡湯加減而成。柴胡、黃芩作為主藥,仍用於清解少陽半表半裏之邪,因津傷口渴而不嘔,故去半夏加天花粉(栝蔞根),生津勝熱以止煩渴;樞機不利,水飲停積,而胸脅滿微結,故去人參、大棗,加牡蠣軟堅散結,桂枝配幹薑,通陽化飲以行三焦。諸藥相伍,可使少陽得和,樞機暢利,氣化以行,陽生津複,諸證悉愈。方後注雲“初服微煩,複服汗出”,這是藥後陽達津布之象,為正複邪卻的反映。
《金匱要略·瘧疾篇》柴胡薑桂湯的藥物與本方完全一樣,用以治療瘧疾寒多熱少或但寒不熱者。