第1章辨太陽病脈證並治11
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結①，必有表，複有裏也。脈沉，亦在裏也。汗出為陽微，假令純陰結②，不得複有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（148）
【注解】
①陽微結：大便硬結不甚。陽微結，與陽結相對而言，謂熱結猶淺。
②純陰結：脾腎陽虛，陰寒凝結而大便不通。
【解讀】
本條從“傷寒五六日”至“複有裏也”，是論述陽微結的脈症及陽微結的病機特點。但是這些脈症，頗似陰症、虛症、寒症，較難確診，因而接著反複討論，指出了辨證的關鍵——頭汗出，以陰不得有汗，據以推斷症屬陽微結，不是少陰的純陰結。微惡寒，手足冷，是陽鬱於裏不得外達，脈沉細或沉緊，也是因陽鬱於裏而脈道滯塞，不是陽虛裏寒。
既然已排除了裏虛寒的陰結，那麼，自應屬於裏實熱的陽結了。但是大便雖硬，卻無潮熱腹滿痛等症，僅見心下滿，口不欲食，可見隻是膽胃氣滯的陽微結症。最後在明確診斷的前提下，作出針對性的治法，可與小柴胡湯。這是因為小柴胡湯和解樞機，不僅能和表裏，而且能調經府，恢複胃氣和降功能的作用，所以藥後自能結開便通而愈。假使藥後大便未通，症情還沒有完全消除，所謂“不了了”，是指已經獲效，但病情尚未完全解除的意思，隻要大便一通，則自然痊愈，示人不必改弦易轍而投其他下劑，以免誅伐無過。
當然，也不能認為絕對禁下，在小柴胡湯中酌加一些瀉下藥物，也是可以的。關於“必有表，複有裏”與“半在裏半在外”，皆是對舉之詞，意在說明陽微結症的病機特點，熱雖結於裏但病勢輕淺，所以既不可發汗，也不可攻下，更不能表裏同治，隻宜用小柴胡湯和解少陽樞機。因此，不應理解為表裏症同具，更不能理解為一半表症與一半裏症。
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。（149）
半夏瀉心湯方
半夏半升（洗），黃芩、幹薑、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）。
上七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。須大陷胸湯者，方用前第二法。一方用半夏一升。
【解讀】
傷寒五六日，出現嘔而發熱，是少陽病的表現，已具備使用小柴胡湯的條件。醫者不用小柴胡湯和解，反以他藥瀉下，屬於誤治，可能會出現多種情況。
誤下後的第一種表現是，病證未發生變化，柴胡證仍在。這時還可以使用小柴胡湯。此誤下尚未造成邪氣內陷，故雲“不為逆”。但誤下後，畢竟耗傷正氣。小柴胡湯助正達邪，服藥後正氣得藥力相助，與邪氣相爭，故發生“蒸蒸而振”的“戰汗”的現象，發熱汗出而解。
誤下後的第二種情況是，心下滿痛，按之石硬，形成結胸證。此因少陽邪熱內陷入裏，與水飲互結。與前太陽病誤下而成結胸，途徑雖然不同，但見證並無差異，故亦用大陷胸湯，以瀉熱逐水破結。
誤下後的第三種情況是，出現心下滿而不痛的痞證。此因誤下之後，脾胃陽氣受損，邪熱內陷所致。脾胃陽氣虧虛，不能溫運水濕，寒濕內生，以致寒熱錯雜，虛實兼夾。中焦寒熱虛實錯雜，脾胃升降功能失常，氣機壅滯，故發生心下痞塞不通。心下痞滿，按之不痛，而若氣機壅滯較甚，也可出現疼痛之症，但程度較輕，與結胸證之心下痛，按之石硬者，仍有顯著差異。
本證除心下痞外，還有嘔利腸鳴等症。氣機痞塞於中，胃氣不降而上逆，可見惡心、嘔吐、噯氣；“中氣不足，腸為之苦鳴”，脾胃氣傷，可見腸中鳴響；脾氣不升而下陷，還可見下利及大便幹濕不調。此心下痞滿證純屬中焦氣機壅滯，升降失常，與胸脅苦滿的小柴胡湯證有著不同的病理機製，自然不是小柴胡湯的適應證，所以說“柴胡不中與之”，而應用半夏瀉心湯辛開苦降，和中消痞。
半夏瀉心湯中半夏、幹薑辛能散結，溫以散寒；黃芩、黃連苦能降濁，寒以泄熱；人參、甘草、大棗甘溫補脾益胃。辛開苦降，寒溫並用，攻補同施，共奏泄熱補虛，升清降濁、散結消痞之功。
半夏瀉心湯是辛開苦降甘調之代表方，後麵介紹的生薑瀉心湯及甘草瀉心湯都是在此方的基礎上稍作加減而成，主治病證亦與此大同小異。
辛開、苦降、甘調，共成泄熱補虛、升清降濁、散結消痞之功，開治療脾胃病之一大法門。現代醫學所謂急慢性胃炎、胃腸炎、潰瘍病，以至肝、膽病等疾患，出現寒熱錯雜，升降失常者，運用此法，化裁得當，多能收效。
太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。（150）
【解讀】
太陽病未罷，又出現少陽病，是謂太陽與少陽並病，當用太陽少陽兩解之法治療。攻下之法在此屬禁用之列，不當下而下，故曰“反”，是誤治。誤下後，邪氣內陷，熱與水相結而成結胸，故“心下硬”。誤下不僅使邪氣內陷，而且損傷脾胃之氣，使中氣下陷，胃氣敗絕，所以下利不止，水漿不得人口；正虛而邪熱內擾，故見心煩。
結胸證見下利不止，較之大便秘結者更為嚴重，是邪氣壅盛，而正氣大虛，預後大多不良。
脈浮而緊，而反下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡①，但氣痞耳。（151）
【注解】
①濡：與軟同，柔軟的意思。
【解讀】
痞證的病機。脈浮而緊，為太陽傷寒主脈，說明寒邪在表，應以麻黃湯辛溫發汗解表。若誤以下法治療，則寒邪由表人裏，即“緊反入裏”。這裏的“緊”是借脈象而指在表之寒邪。誤下裏虛，脾胃氣傷，寒邪內陷，結於心下，鬱而化熱，致使脾胃升降失常，中焦氣機痞塞，故作心下痞。痞證內無有形實邪，僅是無形氣滯，所以心下痞滿不痛，按之自濡，此即所謂“但氣痞耳”。此應與結胸證心下硬滿而痛，手不可近者，作出鑒別。
痞證是以胃脘部痞滿不適為主證的證候名稱。131條已經提出痞證的成因是“病發於陰，而反下之”，149條提到痞證的特點是“但滿而不痛”，本條則明確了痞證的病理機製。
太陽中風，下利嘔逆，表解乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，幹嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。（152）