十二、尺橈骨幹骨折
【定義】
尺橈骨幹骨折是常見上肢損傷之一。包括尺橈骨雙骨折、單純尺骨幹骨折，或單純橈骨幹骨折，上下尺橈關節正常。
【診斷依據】
1.病史有明顯外傷史，直接暴力、間接暴力及旋轉暴力均可引起骨折。
2.症狀和體征①傷後局部劇烈疼痛，腫脹明顯，活動時疼痛加重；②局部可見瘀斑，前臂活動障礙，患肢不能抬舉，前臂不能旋轉；③局部有環形壓痛及縱軸叩擊痛，觸之有骨擦音及異常活動；④有移位尺橈骨骨幹骨折，前臂可有短縮、成角及旋轉畸形，青枝骨折有成角畸形。
3.輔助檢查X線攝片檢查應包括肘關節及腕關節，正側位片可確定骨折類型、移位方向及有無上下尺橈關節脫位。
【證候分類】
（1）單純尺骨及單純橈骨幹骨折。
（2）尺橈骨幹橫斷骨折。
（3）尺橈骨幹斜形骨折。
（4）尺橈骨幹螺旋型骨折。
（5）尺橈骨幹粉碎骨折。
（6）尺橈骨幹無移位骨折。
（7）尺橈骨幹青枝骨折。
【治療】
1.非手術治療
（1）保形固定：①適應證：無移位尺橈骨幹骨折，兒童尺橈骨骨幹青枝骨折。②操作方法：可行前臂夾板固定或前臂石膏托固定。
（2）手法複位，夾板或石膏固定：①適應證：發生移位的尺橈骨骨幹骨折較穩定者，如尺橈骨幹橫斷骨折、短斜形骨折、單純尺橈骨幹骨折等均可行手法複位。②操作方法：尺橈骨骨幹骨折後，骨折遠近端發生重疊、成角、旋轉及側方移位畸形，複位時必須將尺橈兩骨遠近段正確複位，4種畸形均需獲得矯正，以恢複兩骨等長及固有生理弧度。根據骨折穩定情況，決定整複橈尺骨的先後。複位時，患者取仰臥位，兩助手握其腕部及肘部，拔伸牽引，糾正重疊畸形，術者握其骨折端采用返折托頂、夾擠分骨、回旋捺正、扳提推按、搖晃捺正等手法糾正旋轉、成角、側方移位畸形。複位後，夾板固定，必要時可放置分骨墊、壓墊，防止再移位。單純橈骨骨折，複位時先判斷近骨折端旋轉位置，按照以遠端對近端的原則，將遠折端置於相同的旋轉位置以複位。
（3）手法複位，閉合穿針或外固定架固定：①適應證：尺橈骨骨幹骨折不穩定者，複位後發生再移位的橫斷或短斜骨折。②操作方法：取臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥於手術台上，先給予手法複位。透視下見複位滿意後，兩助手維持位置。常規消毒、鋪巾。橈骨幹骨折自橈骨莖突穿入一枚克氏針，貫穿髓腔至骨折端，複位滿意，將克氏針擊入近端髓腔固定。尺骨骨折自尺骨鷹嘴部位穿入一枚克氏針，貫穿髓腔至折端，複位滿意後，將克氏針擊入遠端髓腔固定。夾板或石膏固定。髓內固定對尺骨幹骨折較適合，但橈骨存在旋轉弓，髓內固定使旋轉弓消失，影響功能。
2.手術治療
①適應證：不穩定尺橈骨骨幹骨折，陳舊尺橈骨骨幹骨折不愈合者。骨折為長斜形、粉碎形、碟形骨折可用加壓鋼板固定，嚴重粉碎性骨折、多段骨折，鋼板難以應用者，采用髓內針固定。②操作方法：麻醉生效後，患者取仰臥位，前臂置於胸前，常規消毒，鋪巾，上止血帶。尺骨骨折沿尺骨背側做縱切口，切開皮膚皮下，自尺側腕屈伸肌之間進入，顯露尺骨。橈骨上段有橈神經出入旋後肌，需注意保護。橈骨骨折以橈背側入路，切開皮膚皮下，自指伸肌與橈側腕短伸肌間隙進入，上段骨折可顯露旋後肌，將旋後肌自橈骨止點切斷，翻轉，顯露橈骨；中段、遠段骨折自肌間隙進入，顯露橈骨。複位後，加壓鋼板固定，術後石膏固定。
3.藥物治療
（1）中藥治療：骨折初期宜用活血化瘀，消腫止痛藥物，可內服活血靈，外用展筋酊；中期瘀血腫脹雖消而未盡，骨折未連接，治宜和營生新，接骨續新，可內服三七接骨丸；後期宜養氣血，補肝腎，壯筋骨，可內服筋骨痛消丸，外用展筋丹，亦可配合推拿按摩。
（2）西藥治療：早期運用活血化瘀及脫水藥物，消除腫脹，術前半小時預防性應用抗生素，一般不超過3天。
4.康複治療
（1）功能鍛煉：治療期間應鼓勵患者積極進行適當的練功活動。初期行握拳、手指屈伸、舒縮上肢肌肉等活動，以促進氣血循行，使腫脹消退。中期進行肩肘關節活動，如小雲手、大雲手活動，但不宜進行前臂旋轉活動。後期骨折愈合拆除夾板石膏後，可進行前臂旋轉功能活動。
（2）物理療法：進行中藥熏洗或理療等。
【療效評定標準】
優骨折愈合，肘關節屈伸活動正常，前臂旋轉活動正常或受限小於5度，無疼痛。
良骨折愈合，肘關節屈伸活動正常，前臂旋轉活動受限小於15度，活動後偶有肘關節酸痛，恢複正常工作。
可骨折愈合，對位欠佳。肘關節屈伸活動受限大於15度，前臂旋轉活動受限大於30度，偶有肘關節部酸痛，基本恢複正常工作。
差骨折愈合，對位欠佳，肘關節屈伸活動受限大於15度，前臂旋轉活動受限大於30度，時有疼痛，不能恢複正常工作。
十三、蓋氏骨折
【定義】
橈骨下1/3骨折合並下尺橈關節脫位，是一種既有骨折又有脫位的聯合損傷，稱為蓋氏骨折。
【診斷依據】
1.病史有明確的外傷史，可因直接打擊橈骨下段背側造成，或傳達暴力造成。
2.症狀和體征①患者腕部及前臂出現腫脹疼痛，橈骨下段向掌側或背側成角，向掌側脫位者尺骨頭向掌側突起；向背側脫位者尺骨頭向背側突起，腕關節呈橈偏畸形。②橈骨下段壓痛及縱軸叩擊痛明顯，觸之有異常活動及骨擦音，下尺橈關節鬆弛並伴有擠壓痛。③前臂旋轉功能障礙，腕關節功能障礙。
3.輔助檢查X線可明確骨折類型，觀察下尺橈關節分離程度和是否伴有尺骨莖突骨折。正位片上觀察下尺橈間隙是否增寬，若成人超過2cm，兒童超過4cm，則為下尺橈關節脫位；標準側位片尺橈骨幹應相互平行重疊，若橈尺骨幹發生交叉，尺骨頭向背側或掌側移位，則為下尺橈關節脫位。
【證候分類】
1.穩定型橈骨下1/3橫斷骨折、成角畸形合並下尺橈關節脫位，或尺骨下段骨骺分離，多見於兒童。
2.不穩定型橈骨中下1/3短斜或螺旋骨折，或粉碎骨折，骨折移位較多，下尺橈關節明顯脫位，多見於成人。
3.特殊型尺橈骨雙骨折伴有下尺橈關節脫位。
【治療】
1.非手術治療
（1）保形固定：①適應證：無移位或青枝骨折，下尺橈關節脫位不明顯者。②操作方法：石膏或超腕夾板固定。
（2）手法複位夾板固定：①適應證：相對穩定型骨折。②操作方法：患者仰臥，肩關節外展，肘關節屈曲，前臂中立位，兩助手拔伸牽引，糾正重疊移位及由於旋前方肌牽拉發生的橈骨遠端向尺側移位。然後用分骨提按、推擠捺正方法矯正旋轉、側方移位。骨折複位後，下尺橈關節脫位多可得到糾正，若未複位者，術者可將尺骨頭向掌側按壓，同時將尺橈骨遠端向中心擠壓，即可複位。
（3）手法複位，閉合穿針固定：①適應證：橈骨橫斷或短斜形骨折，複位後不穩定者。②操作方法：臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥於手術台上，進行手法複位，常規消毒，鋪巾，自橈骨莖突進入一枚克氏針，貫穿骨髓腔固定，透視下見複位滿意後，將克氏針擊入近端骨髓腔。下尺橈關節脫位可自行複位。但克氏針難以在橈骨下段寬大骨髓腔中取得牢固的固定，需要石膏維持固定。
2.手術治療為了獲得良好的前臂旋轉功能，避免下尺橈關節紊亂，橈骨骨折要求解剖複位。蓋氏骨折由於肌肉牽拉，難以維持滿意複位；髓內固定難以控製旋轉，固定力度較差。故此骨折多手術切開複位鋼板固定。①適應證：不穩定型蓋氏骨折，複位失敗者或陳舊性蓋氏骨折。②操作方法：麻醉生效後，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，上止血帶。取橈骨背側切口，切開皮膚皮下組織，自肌間隙進入，顯露橈骨折端，將橈骨複位，加壓鋼板固定。下尺橈關節複位後可用克氏針固定。