【治療】
1.非手術治療
（1）全身治療：全身治療包括適當的休息、加強營養、給予高蛋白、富維生素飲食。必要時還可給予少量多次輸血，以增強機體抵抗能力。
（2）局部製動；可根據患膝腫痛情況而定。腫痛不嚴重的病例，可不用任何外固定，但患者應盡量休息並減少走路。局部腫痛明顯的可用長腿石膏托間斷固定或皮膚牽引1~2個月。在固定期間每日可解下石膏托1~2次，適當活動膝關節後再將石膏托綁上，以減輕關節粘連、肌肉萎縮和骨質疏鬆。膝關節腫痛減輕後即可停止局部製動。
2.手術治療對於早期膝關節結核采用全身及局部合用抗結核藥物治療，有70%~80%的病例可獲得永久性治愈，而且能保留正常或接近正常的關節功能。但對於非手術治療無效的病例和全膝關節結核在抗結核全身治療準備之後采用手術治療是完全必要的。手術方法有：滑膜切除術，病灶清除術。
（1）膝關節滑膜切除術：①適應證：經抗結核藥物正規治療無效，其他部位無活動性結核者可采用本手術。患者首次就診時，病程較長，估計滑膜已經很肥厚，用非手術療法不易奏效時，如無手術禁忌證，也應采用滑膜切除術治療。②手術方法：可根據患者年齡及其他條件選用硬膜外麻醉或全身麻醉。取仰臥位、用氣囊止血帶止血進行手術。采用膝前內側切口。自髕骨上緣約6cm處開始，沿股四頭肌腱內側向下，繞過髕骨內緣至脛骨粗隆內側，長約14cm。切開皮膚皮下組織後，沿切口方向縱行切開深筋膜，於股直肌腱與股骨側肌連接處沿股直肌的腱性部分縱行切開。向下沿髕骨內緣切開髕內側支持帶及關節纖維囊，即或顯露病變滑膜。沿切口方向切開滑膜組織，向外側推開髕骨，並稍屈曲膝關節，即可充分顯露關節腔。切除滑膜，先處理髕上滑膜囊，將纖維囊和病變滑膜之間的粘連用鈍性或銳性分離，向外牽開髕骨，同時屈曲膝關節至80度~90度，使髕骨卡在外側髁上。再剝開髕上囊的其餘部分，切除已剝下的滑膜，繼而依次切除關節內、外側的滑膜和髕下脂肪墊，清除關節內所有的幹酪壞死組織和膿液。仔細檢查股骨、脛骨和髕骨的關節軟骨麵及半月板，如半月板已有病變，應予以切除。若關節軟骨已有部分剝脫或浮動也應一並切除。如累及交叉韌帶，可將其上的炎性肉芽組織清除幹淨。放鬆止血帶，患肢伸直，徹底止血。用生理鹽水衝洗切口，放入鏈黴素1g、異煙肼300mg。然後逐層縫合切口。
（2）膝關節結核病灶清除術：①適應證：膝關節單純骨結核；膝關節早期全關節結核；兒童時期全關節結核。②手術方法：在硬膜外麻醉或全身麻醉下手術，仰臥位，患側大腿上部用氣囊止血帶。采用膝關節前內側切口，手術入路及病灶顯露同膝關節滑膜切除術。
關節腔顯露後，清除關節腔內膿性物質及幹酪樣壞死物，對病變的滑膜也一並切除。股骨、脛骨髁軟骨麵及其邊緣和髕骨軟骨麵有片狀侵蝕破壞時，可用銳刀切除，並刮除軟骨下骨內病變。如關節麵軟骨呈局限性光澤消失，變軟、變薄，且壓之有彈性感覺時，為骨內有潛在結核病灶的特征標誌，應切除該軟骨，刮除其病灶。對變性或破裂的半月板軟骨亦應切除。待病灶清除幹淨後，放鬆止血帶，用溫熱鹽水紗布壓迫止血，活動出血點，應結紮或電灼止血。用生理鹽水衝洗關節腔，將鏈黴素1g、異煙肼300mg放入關節腔，伸直膝關節，分層縫合切口。
3.藥物治療
（1）抗結核藥物：最重要的是抗結核藥物治療。其治療原則為聯合用藥，其優點是療程短，效果好，避免產生抗藥性。一般選用兩種或兩種以上抗藥物，特別是對初治病例聯合用藥幾乎不產生耐藥性。一般可選用異煙肼、鏈黴素、利福平等全效殺菌藥，療程為1年左右。
（2）中醫藥辨證分型治療：參考“骨結核”相關內容。
4.康複治療強調早期主動鍛煉股四頭肌功能和足踝關節活動。滑膜切除或病灶清除者，2周後開始練習膝關節伸屈活動，並下床扶拐負重行走。早期可用肢體功能鍛煉機進行鍛煉。
【療效評定標準】
①全身症狀良好，食欲尚佳，體溫、血沉正常；②局部腫痛消失，無膿腫、竇道，無關節液增多等症狀，膝關節活動功能正常；③X線檢查病變部位無死骨，骨質清晰，破壞區縮小或消失，局部骨密度恢複正常；④下床活動1年或參加工作仍保持前三項條件。
優：具備以上4個條件。
良：具備以上前兩個條件，下床活動不足半年或未恢複工作。
差：關節功能受限明顯，疼痛未改善；膿腫或竇道形成；關節液持續增多；X線片示骨質破壞無好轉。
十四、踝關節結核
【定義】
踝關節結核為由結核菌侵入踝關節而引起的化膿破壞性病變。踝關節結核在下肢三大關節中發病率最低，約為髖關節的1/3，膝關節的1/4，占全身骨關節結核的3%左右，多在30歲以前發病，10歲以下的兒童發病率最高，男性患者略多於女性。
【診斷依據】
1.病史早期僅表現為踝部不適，而腫痛不明顯，勞累後加重，休息後減輕。
2.症狀和體征患者常感低熱、食欲不振、體重日漸消瘦、眠差、盜汗、脈象細數等症狀。並感患處疼痛。
（1）初期：關節腫脹，不紅不熱，微痛不適，伸屈受限。活動後加重，休息後減輕。
（2）成膿期：關節內積液增多，或為全關節結核時，活動受限，出現跛行。
（3）潰後期：膿液關節的前後方和外側穿潰，形成竇道；時流清稀膿水，或夾有敗絮狀物，局部皮膚萎縮，色素沉著。
3.輔助檢查全關節結核的典型X線征象為關節周圍軟組織腫脹，關節間隙狹窄，脛腓骨及距骨關節麵模糊，附近骨質疏鬆。
【鑒別診斷】
1.踝關節扭傷有明顯的外傷史，踝關節內外側可有青紫瘀斑。
2.類風濕性踝關節炎實驗室檢查類風濕因子陽性有助於診斷。
3.踝關節滑膜炎由踝關節滑膜炎性病變引起，無竇道形成。
【證候分類】
臨床上將踝關節結核分為3期，即初期、成膿期和潰後期。
【治療】
1.非手術治療
（1）全身治療：全身治療包括適當的休息、加強營養、給予高蛋白、富維生素飲食。必要時還可給予少量多次輸血，以增強機體抵抗能力。
（2）局部製動：注意休息，避免患肢負重行走。局部製動，踝關節腫脹者可采用石膏托將踝關節固定於功能位。
2.手術治療
（1）單純滑膜結核的手術治療——踝關節滑膜切除術：經非手術治療1~2個療程不見效，或滑膜已明顯肥厚的應用滑膜切除術治療。
選用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者側臥，患側在上，為了便於使患足充分內翻，可將患側小腿用無菌枕墊高。術中用氣囊止血帶。切口起自跟腱外側緣，相當於外踝上方3橫指處，向前下繞過外踝下方後再轉向前上止於舟骨外側緣，成人切口長10~12cm。沿切口方向切開淺、深筋膜。將小隱靜脈和腓腸神經遊離後向後牽開。在外踝後下緣切開腓骨長、短肌腱鞘，並將該二肌腱自腱鞘內提出。在外踝上方不同水平將此二肌腱切斷，切斷前先用4號絲線將肌腱近端縫合固定，以免縮回鞘內。在距外踝約1cm處切斷三束外側副韌帶，將伸趾肌腱向前方牽開，將小隱靜脈、腓腸神經和跟腱向後方牽開，即可顯露出踝關節囊的前外側，外側和後外側部分。切開關節囊的纖維層和滑膜，則有稀薄膿液或混濁的關節液流出。使患足逐漸內翻到90度以上就能顯露脛骨下端和距骨滑車關節麵以及前方和後方的滑膜組織。距骨體骨麵和內踝的關節麵很小，周圍滑膜不多，使患足進一步內翻也能暴露出來。將水腫、肥厚的滑膜組織徹底剪除，再檢查各個軟骨關節麵，如有隱蔽的骨病灶，應將其刮淨，並將破壞的軟骨切除至健康骨質。