一、肩關節周圍炎
【定義】
肩關節周圍炎（肩周炎），又稱凍結肩、粘連性肩關節炎、五十肩等。由氣滯血凝而得名，且多因肩部感受風寒而引致，故亦稱為漏肩風。是由於肩關節周圍軟組織病變而引起的肩關節疼痛和功能障礙，《三因方》曰：“三氣侵入經絡”，“在骨重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒，逢寒則急”。本病多因老年體弱，肝腎不足，氣血虛虧或大病之後，氣血虛損，營衛不和，筋脈失養，骨憊懈惰，複感風寒濕邪，外邪蘊入經絡，阻滯經絡致肌肉枯萎、肢體疼痛，活動不利；或因過力勞傷，或閃筋之後氣滯血凝，血不榮筋，關節拘緊；或氣滯，導致肝氣鬱結，筋脈失養。多由無菌性炎症引起。
【診斷依據】
1.病史發病緩慢，多數無外傷因素；發病年齡多在50歲左右。組織學可見肩周圍肌肉、筋膜、關節囊無菌性炎性改變，現代醫學稱之為肩關節周圍炎。
2.症狀和體征
（1）肩關節疼痛，夜間明顯，影響睡眠並向附近放射，肩關節活動明顯受限。
（2）肱二頭肌在增加張力的位置可引出疼痛和壓痛，三角肌與岡上、下肌可出現萎縮。
3.特殊檢查肩關節外展、外旋、後伸試驗陽性。
4.輔助檢查X線片可見肱骨頭骨質疏鬆。
【鑒別診斷】
（1）頸椎病：也有肩部疼痛，但同時伴有頸部疼痛及上肢放射痛、麻木或四肢無力等症狀。肩部無明顯壓痛點，肩關節活動度一般不受限製。
（2）頸背部筋膜炎：疼痛範圍廣泛，除肩部外還涉及頸背部。壓痛點多在肩胛骨的內側緣以及與之相對應的上胸段棘突邊緣處。肩關節活動不受限製。
（3）風濕性關節炎：多見於青少年，疼痛常波及其他多個大關節，具有對稱性、遊走性等特點。疼痛程度與活動關係不大，甚至靜止時疼痛更重。無明顯的關節活動障礙。嚴重者局部可有紅腫、結節或瘀斑。
（4）肩袖損傷：多伴有明顯的外傷史。疼痛可向三角肌止點處放散。壓痛點局限在大結節處。活動障礙主要表現在外展受限。在主動外展60度～120度之間出現疼痛弧。被動外展時無明顯疼痛及障礙。
（5）肱二頭肌長頭肌腱炎：疼痛局限在肩前部，僅在結節間溝處壓痛。抗阻力做肩關節前屈及肘關節屈曲時誘發疼痛加重。
【證候分類】
1.中醫辨證分類
（1）氣虛型：多見於老年患者或久病之後，發病較緩，初覺肩部困痛，活動後困痛消，休息後即困痛，日漸加重，以致肩關節活動受限，重者摸頭，吃飯，解係腰帶均不能為，夜間肩部酸困不能入睡，肌肉瘦弱。舌苔薄白，脈弦數。
（2）風寒濕型：肩部重著，如壓重物，呈廣泛性鈍痛，甚則如刀割樣，畏寒怕冷，遇寒則重，遇熱則舒，晝輕夜重，關節活動受限。舌質淡，苔白，脈弦緊。
（3）損傷型：見於外傷後有長期固定或製動史，或過力勞傷。稍活動較輕，活動過度疼痛加重，肩部筋肉消瘦，上臂前外側酸困，肩關節活動受限。舌質紫暗，苔薄黃，脈弦澀。
（4）氣滯型：多見於女性，以關節刺痛，走竄痛為特征，與情誌變化有密切關係，喜則痛緩，鬱怒則痛重。苔白，脈弦細。
2.臨床分期
（1）凝結期：此期病變主要在肩關節囊，肩關節疼痛，活動輕度受限，肩關節造影可顯示關節囊緊縮，關節囊下皺褶互相粘連。
（2）凍結期：此期除關節囊嚴重攣縮外，關節周圍軟組織均受累，退行性變明顯，滑膜充血增厚，阻滯缺乏彈性，肩關節疼痛明顯，活動嚴重受限。
（3）解凍期：一般半年後肩關節疼痛逐漸減輕，功能逐漸恢複，肩關節凍結逐漸解除。
【治療】
1.非手術治療
（1）理筋手法：①適應證：肩關節周圍炎是一種慢性病，大多數患者能逐漸好轉和痊愈。病變早期可采用理筋手法。②操作方法：采用平樂郭氏正骨治筋手法，患者正坐，術者有右手拇、示、中三指對握三角肌束，作垂直於肌纖維走行方向的撥動5～6次，再撥動痛點附近的岡上肌、胸肌各5～6次，然後按摩肩前、後及肩外。繼之術者左手扶住肩部，右手握患側手做牽拉、抖動和旋轉活動，最後幫助患者做肩部外展、內收、前屈、後伸等動作。
（2）手法鬆解：①適應證：經上述治療肩關節功能仍不能恢複。②操作方法：在臂叢神經麻醉後，患者取仰臥位，術者站於患者左前方，左手壓住患者肩峰，右手握住患者肘關節，向上牽拉，左手適當用力向下按壓，使肩關節上舉180度；左手拇指壓住滑囊處，右手抓住患側肱骨中下1/3處，將上臂緩緩外展約110度；按肩關節正常活動範圍，患側手臂向上舉、外展、後伸，手摸頭枕部及胸腰椎，反複3～5遍。整個過程可感到肩關節粘連的撕裂聲，手法由輕到重，反複多次，直至肩關節達到正常活動範圍。切記操作手法輕柔，禁止暴力活動，以免發生骨折或脫位，術後每日活動肩關節數次，一般堅持2～3個月。
（3）封閉治療。
肩胛上神經阻滯：①適應證：肩部廣泛性疼痛的病例。②操作方法：自肩胛骨內緣沿肩胛岡至肩峰做一水平線，取其中點，以7號穿刺針，緊貼肩胛岡上緣穿刺，垂直進針3～4cm，然後針尖向上、外約45度，可有滑入肩胛切跡的落空感。在推進3～4mm，有時可有酸脹感放射至肩關節。若無異感不必刻意尋找。注射0.25%利多卡因5～10ml，內含維生素B12500μg，急性期可加地塞米鬆2.5mg。
腋神經阻滯：①適應證：適用於肩關節的後三角肌腹，深在彌漫性疼痛的病例。②操作方法：取肩峰背側下方約4cm處為進針點，此處常有壓痛，並可觸及一凹陷，向喙突方向進針4～4.5cm，即達四邊孔附近，有時可有脹感，注藥時加劇並向四周擴散。藥物配伍及劑量同肩胛上神經阻滯。
星狀神經節阻滯：①適應證：適用於病情頑固，病變不僅局限於肩部，放射至前臂及引起頭頸部症狀者。②操作方法：患者仰臥位，肩下墊薄枕，口微張，取胸鎖關節上2.5cm為穿刺點，以左手示、中指沿胸鎖乳突肌內緣把頸總動脈、頸內動脈擠向外側與氣管分開，右手持5號針連接注射器沿指甲緣垂直刺入皮膚2～3cm可遇骨質，回吸無血、無液、無氣，提針2～3mm注入1%利多卡因5ml。阻滯成功可出現霍納征表現。
上述神經阻滯每周2次治療，4次為1個療程，一般治療1～2次，重者2～3次，所有患者均行關節功能鍛煉。
（4）針灸治療：①適應證：各型肩周炎。②操作方法：取肩貞、肩髃、肩髎、肩井、手三裏、支溝及平衡針灸的肩痛穴，每日1次，21次為1個療程。
（5）小針刀治療：①適應證：由手法、針灸、封閉治療效果不佳者。②操作方法：用小針刀在喙肱肌和肱二頭肌短頭點，岡上肌抵止端，肩峰下，岡下肌和小圓肌的抵止端，分別切開剝離。
2.藥物治療
（1）中藥內治。
氣虛型：治宜補益肝腎，通經止痛，用益氣養榮湯：熟地30g、桂枝6g、黃芪30g、當歸10g、川芎6g、黨參15g、白芍15g、茯苓15g、白術10g、威靈仙10g、柴胡10g、丹皮6g、羌活10g、甘草3g。
風寒濕型：治宜溫經通絡，除風散寒，蠲痹解凝湯：薑黃15g、防風10g、葛根12g、羌活10g、桂枝6g、威靈仙10g、川芎6g、鉤藤10g、蔓荊子10g、當歸10g、白芍15g、甘草3g。