十六、股骨大轉子滑膜囊炎
【定義】
股骨大轉子部滑膜囊是多房性的滑膜囊，創傷感染、化學性刺激等均可致滑膜囊積液、腫脹和炎性反應，引起相應的症狀。
【診斷依據】
1.病史患者多有慢性勞損史或急性外傷史，也有在遭受風寒濕後出現症狀。
2.症狀和體征
（1）局部疼痛，跛行，不能向患側臥。
（2）大轉子後方壓痛，滑膜囊腫脹時，大粗隆後方的凹陷消失，局部可觸及囊性腫塊。
（3）髖關節內旋可使疼痛加劇，外旋疼痛則減輕，髖關節伸屈活動不受限製。
3.特殊檢查內旋伸髖試驗陽性。
4.輔助檢查X線檢查骨質一般無異常發現。
【鑒別診斷】
股骨大轉子滑膜囊炎引起的疼痛及壓痛在大粗隆上麵或者在隆突之後，疼痛可傳導到小腿後麵。亞急性粗隆黏液囊炎易於腰椎間盤突出症引起的疼痛相混淆，但粗隆黏液囊炎的壓痛點在大粗隆的後麵，而不在坐骨切跡，且髖關節旋轉活動時，疼痛於大粗隆部或其周圍，可與腰椎間盤突出症鑒別。
【證候分類】
按中醫辨證分類。
1.瘀滯型局部腫脹、疼痛，皮膚暗紅，觸之有波動感，舌質紅，苔薄黃，脈弦。
2.虛寒型局部酸脹，困重，畏寒喜暖，神疲力倦，舌質淡，苔薄白，脈沉細。
【治療】
1.非手術治療
（1）理筋手法：①適應證：急性期過後慢性期。②操作方法：可在痛點及其周圍施以點穴、推拿、揉摩等手法，以溫通氣血，起到活血消腫，舒筋止痛的目的，注意手法應輕柔。
（2）水針療法：①適應證：滑膜囊炎急性期，積液較多時。②操作方法：可行滑膜囊穿刺抽液，抽液後注入潑尼鬆龍12.5～25mg加1%利多卡因2ml。5天注射1次，2～3次為1個療程。
2.手術治療①適應證：非手術治療無效，疼痛重、病程長的患者可采用手術治療。②操作方法：手術選用股骨大粗隆後縱行切口，將腫大增厚的滑膜囊徹底切除，若滑膜囊炎已感染，應首先切開引流，待感染控製，傷口愈合再行滑膜囊切除術。
3.藥物治療
（1）中藥治療：瘀滯型宜活血祛瘀，通絡止痛，方用舒筋活血湯加減內服；虛寒型宜補益氣血，溫經通絡，方用當歸雞血藤湯、桂枝湯加減內服。
（2）西藥治療：手術治療者常規預防性應用抗生素2～3天。
4.康複治療功能鍛煉：急性期應適當休息，減少活動，急性期過後應加強髖關節的功能活動，防止關節僵硬和肌肉萎縮。
【療效評定標準】
痊愈症狀、體征完全消失或接近消失，能恢複正常工作和生活。
顯效症狀、體征大部分消失，可恢複工作。
有效症狀、體征部分消失。
無效症狀無明顯減輕。
十七、半月板損傷
【定義】
半月板損傷是指半月板組織的連續性、完整性的破壞和中斷。
【診斷依據】
1.病史
（1）急性損傷：有膝關節遭受間接暴力，致使半月板產生矛盾運動，或過屈、過伸運動的病史。
（2）慢性損傷：有長期半蹲位或蹲位勞作的慢性勞損史。
2.症狀和體征①膝關節一側（內或外）疼痛，或後方疼痛。②打軟腿，感到肌肉無力控製關節。③關節交鎖，常為伸直障礙，屈曲可。④關節彈響或彈跳。⑤急性期可有關節腫脹。⑥關節間隙壓痛，壓痛點固定而局限。⑦股四頭肌萎縮，以股內側肌明顯。
3.特殊檢查膝關節過屈試驗、膝關節過伸試驗、旋轉擠壓試驗、半月板前角擠壓試驗、阿普萊試驗、斯坦曼試驗、半月板重力試驗、搖擺試驗、鴨步試驗、盤狀半月板彈撥試驗、霍納征等。
4.輔助檢查
（1）X線：膝關節正側位片對鑒別診斷有重要意義，可排除骨軟骨損傷、關節內遊離體、骨腫瘤等，同時對決定是否手術也有重要意義，如骨性關節炎嚴重者一般不宜關節鏡手術。
（2）CT檢查：在半月板撕裂的診斷中的作用較局限，且準確率較低，已為MRI檢查取代。半月板撕裂在CT上表現為形態和密度的改變。撕裂部位出現一處或多處不規則的線狀低密度區。
（3）MRI：當半月板內出現線樣高信號到達其遊離緣或關節麵時，可診斷為半月板撕裂。根據半月板內信號異常改變的程度與病理改變的關係，可將MRI圖像的半月板退變和撕裂的不同程度和形態的異常分為三級信號。通常三級信號改變在病理上可見纖維軟骨斷裂，因此在半月板的一個片斷上看到三級信號，並伴有形態的不規則，即可診斷為半月板撕裂。
（4）關節造影：碘水造影及氣-碘水雙對比造影可判斷不同部位的半月板損傷。
（5）關節鏡：當半月板損傷隻有臨床高度懷疑而經體檢、輔助檢查無法肯定或排除時可進行關節鏡檢查。近年來關節鏡從單純用於診斷發展到診治兼顧，在行關節鏡探查時可以將病變半月板同時處理。
【鑒別診斷】
1.側副韌帶損傷壓痛點多固定在內側或外側副韌帶走行處，內外翻應力試驗陽性及應力位X線片等輔助檢查可幫助確診。
2.O′Donoghe三聯症前交叉韌帶斷裂合並內側副韌帶斷裂及內側半月板撕裂即O′Donoghe三聯症。因關節前內側結構嚴重破壞，故關節穩定性遭到破壞。根據其受傷史，症狀及輔助檢查可與之鑒別。
3.膝外側疼痛綜合征多見於長跑及競走運動員，係膝關節長時間屈伸運動，髂脛束沿股骨外髁邊緣前後摩擦滑動，引起兩者之間軟組織、滑膜囊及疏鬆結締組織的創傷性炎症並出現疼痛，又稱為髂脛束摩擦綜合征。由於屈伸關節時外側有疼痛感，伴有脫膝感和壓痛，故應與半月板損傷相鑒別。根據特殊體征及輔助檢查可以鑒別。
4.髕骨軟骨病髕骨軟骨病可引起滑膜腫脹，可有伸膝痛及關節間隙壓痛，及髕下假交鎖，應與半月板損傷相鑒別。半月板損傷與髕骨軟骨病常並存，因此在診斷半月板損傷時應詳細檢查有無髕骨軟骨病。根據臨床症狀、體征及輔助檢查即可鑒別。
5.膝關節遊離體亦可見關節交鎖、關節彈響，X線可幫助鑒別。
【證候分類】
1.半月板撕裂
（1）縱裂：又稱垂直裂，嚴重時稱為桶柄裂。其前後角可仍有附著，也可僅有一角附著或體部橫斷形成不穩定的前後瓣裂，桶柄裂若移位至髁間窩則引起交鎖。
（2）斜裂：又稱瓣裂或鸚鵡嘴樣撕裂。多發於中後1/3交界處，較常見。
（3）橫裂：又稱放射裂。嚴重時能夠橫斷半月板，使其分散圓周應力喪失，等同切除術。
（4）水平裂：又稱層裂，由內側緣呈水平樣將半月板分為上、下兩層，任一層都可為不穩定瓣。
（5）複合退變：多為老年人，與OA並存，常呈多個平麵。