九、陰莖再造術
（概述）
陰莖缺損常因銳器傷、動物咬傷、燒傷、爆炸傷、自殘等所致，也可由於陰莖癌等惡性疾患切除而致。先天性陰莖缺損較為少見。自殘多見於精神病患者發病期間。陰莖缺如的患者，長期以來不能正常排尿、結婚或完成正常的生理功能，給患者帶來了極大的痛苦。部分小陰莖患者，因陰莖過於短小而不能進行滿意的性生活，也會給患者帶來很大的煩惱，使家庭生活蒙上陰影，這類患者也渴望進行陰莖的再造手術。
1936年，Bargoras首創用腹部皮管轉移法行陰莖再造獲得了成功。此後，陰莖再造術成為泌尿外科最複雜的手術之一。隨著手術方法的不斷完善、醫患雙方對再造陰莖期望值的不斷提高，再造陰莖的感覺功能、外形、滿足性生活需要的程度越來越受到重視。
60多年來，形成了很多陰莖再造的手術方法，一定要根據患者的具體情況及手術者對某種手術的熟練程度加以選擇，因此需酌情選擇適當術式。大體可分為皮管法和皮瓣法。20世紀70年代以前多采用皮管法，然而各種皮管法再造陰莖皆需多期手術，曆時冗長，患者痛苦較大，能被轉移的皮管血供也不夠豐富，容易發生並發症，逐漸趨於淘汰。與皮管法相比，皮瓣法具有明顯的優勢：手術一期完成，療程短，患者易接受；再造陰莖長度合適，能置入支撐物和緩慢地恢複感覺，可獲得滿意的性生活。故皮瓣法成為再造陰莖的熱點術式，各種皮瓣法不斷湧現。我國整形外科工作者在此領域作出了創造性的貢獻。張滌生教授等創建的前臂遊離皮瓣法一期陰莖再造術已成為世界上公認的經典手術，被多部專著列為首選術式。下腹壁正中皮瓣一期陰莖再造術（宋儒耀等，1978），腹壁雙血管蒂皮膚筋膜瓣一期陰莖再造術（何清濂等，1983），髂腹股溝骨皮瓣法一期陰莖再造術（孫廣慈等，1983），臍旁皮瓣法一期陰莖再造術（林子豪等，1991）等，都為陰莖再造提供了眾多各具特色的手術方式。國內有學者將皮瓣法總結為6類：①鄰近皮瓣法（大腿內側皮瓣、陰囊縱隔皮瓣）；②下腹部皮瓣法；③髂脊腹股溝外側複合皮瓣法；④臍旁皮瓣法；⑤陰股溝皮瓣法；⑥遊離皮瓣法，以前臂皮瓣為代表。近年來，陰莖再造出現了新的發展方向，主要有置入可膨脹性陰莖假體；吻合知名神經，特別是陰部神經以恢複性感覺；陰莖頭塑造等。
手術成功的關鍵是保證皮瓣血運，這不僅體現皮瓣掀起過程中血管蒂及皮膚穿支的保護方麵，而且要避免轉移後對血管蒂的壓迫及皮瓣間的互相壓迫，反折部表皮部分及陰莖體部分都應有足夠的寬度，否則易造成對尿道部皮瓣的壓迫，進而影響二者的血運。
理想的陰莖再造術的要求是：①再造陰莖外形接近正常陰莖，有良好的觸覺和性感覺，能夠滿足患者站立排尿和性生活的需要；②供區瘢痕小，無繼發的功能障礙；③適用於先天性畸形、創傷或腫瘤切除後造成的陰莖缺如及女性轉向男性的易性癖患者；④手術一次完成。然而，至今沒有哪種方法能完全達到上述要求。發掘更理想的皮瓣供區，簡化手術方法，是陰莖再造術的研究方向，具有很大的現實意義。
（適應證）
（1）真兩性畸形，患者及家屬要求男性生活方式。
（2）假兩性畸形。
（3）陰莖癌行陰莖全切術後2年以上無複發者。
（4）陰莖橫斷傷並失去離斷部分，燒傷所致陰莖全部損傷。
（5）先天性陰莖缺如或陰莖極度發育不良。
（6）患者喪失直立排尿和性交功能，要求陰莖再造。
（手術治療原則）
（1）陰莖再造手術應該包括陰莖體成形、尿道成形和支撐物的植入3部分。理想的陰莖再造應符合：①外形酷似，長度在7～8cm以上；②尿道內無體毛、排尿通暢；③有一定的硬度；④有一定的感覺。
（2）外生殖器難以確定性別的情況下，除做必要的性染色體檢查或內生殖器探查外，必須先確定性別取向。
（3）陰莖再造術前應檢查尿道及排尿情況，如有狹窄存在，應先期手術治療，半年後排尿通暢，再行陰莖再造。
（4）陰莖再造手術若需行尿流改道，可行恥骨上膀胱造口或會陰尿道造口。
（術前準備）
（1）供皮區及會陰部充分準備，要求連續清洗3次。
（2）術前應用抗生素，預防感染。
（3）有條件時可做供皮區的供血管的彩色多普勒檢查。
（4）轉移皮瓣預先設計好，並做好標記，做到準確無誤。
（5）有感染應治愈後再手術，術前3天使用抗生素預防感染。
（麻醉）
連續硬脊膜外麻醉或全麻，若采用前臂遊離皮瓣陰莖再造時，可選用臂叢麻醉和硬脊膜外連續麻醉。
（體位）
仰臥位。
（2）從遠側開始，連同皮下組織及橈動脈遠側1/3的6～7支小分支遊離全厚皮瓣。皮瓣的血管蒂包括橈動脈、頭靜脈及其餘前臂靜脈，此蒂至少應有10cm長，前臂外側皮神經也可包括在蒂中，使陰莖有良好的感覺。切除B麵皮膚的上皮。包繞16F矽膠支架管將狹長的C麵卷成管狀，用3-0可吸收縫線間斷縫合。
（手術要點和注意事項）
（1）再造陰莖的大小，應根據陰莖缺損的程度和患者的解剖要求確定。青春期患者的設計要適應陰莖的發育。術前應測量所有患者前臂皮下脂肪的厚度，皮下脂肪越厚，覆蓋陰莖所需的皮瓣麵積越大。
（2）遊離皮瓣時，應妥善保留橈動脈的分支不受損傷，可使陰莖皮瓣有足夠的血供。靜脈回流以頭靜脈為主，但如能在橈側皮瓣多保留一條前臂淺靜脈則可得到更好的靜脈回流。
（3）在皮瓣的近心端，沿橈動脈徑路向上方做切口以暴露橈動脈、頭靜脈以及第二條靜脈和皮神經，此皮瓣的動脈血管蒂應有足夠的長度，至少在10cm以上，以便與受區血管吻合。故橈動脈必須向上分離，在靠近尺動脈分叉處結紮切斷。此外也可以找出前臂內側皮神經，向上遊離至10cm的長度，以便和受區的感覺神經吻合，使再造陰莖可以更好地恢複感覺。
（4）前臂皮瓣全部遊離後，暫勿切斷結紮血管蒂，待尿道、陰莖體成形及受區準備完畢後，再切斷血管蒂，以縮短缺血時間。
（5）手術中應預防皮瓣血管束的損傷，其發生的原因可能與術者本身操作失誤或存在血管的解剖變異有關。預防的措施除術前檢測有無血管變異外，更重要的在於仔細解剖，謹慎操作。
（6）要避免皮瓣轉移後對血管蒂的壓迫及皮瓣間的相互壓迫，反折部去上皮部分及陰莖體部分應有足夠的寬度，否則易造成對尿道皮瓣的壓迫以至影響二者的血運。
（7）防止吻合血管的栓塞，除注意吻合血管的操作外，手術時局部或全身使用抗凝藥物和術後使用擴血管藥物亦很重要。
（術後處理）
（1）再造陰莖包紮壓力要合適，過緊易造成血供障礙。
（2）定時檢查再造陰莖血流通暢度，如有危象，要緊急探查。
（3）術後應用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）500～1000m1，每天1次，連續7～10天。