第5章 顱內壓增高
【大綱要求】
（1）病因（2）臨床表現（3）診斷與鑒別診斷（4）治療
成人的顱腔是由顱骨構成的半密閉體腔。各人的顱腔容積固定不變。顱腔內有三種內容物，即腦組織、腦脊液和血液。這三者的體積與顱腔容積相適應，使顱內保持著穩定的壓力，稱為煩內壓。正常人的顱內壓為0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），兒童的顱內壓值為0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）。上述顱內壓值是在腦脊液循環通暢的情況下，正常人側臥位時，腰椎穿刺直接測得的腦脊液的靜水壓高度。
病因
引起顱內壓增高的原因可分為兩大類，一類是與顱內正常內容物有關，如腦體積增大（腦水腫），腦脊液增多（腦積水）和腦血流量增加（PaCO2增高或PaO2降低等）；另一類是顱內發生了病變占據顱內空間或使顱腔容積縮小。
一些較常見的顱內壓增高的病因如下：
（1）顱腦損傷。
（2）顱內腫瘤。
（3）顱內感染。
（4）腦血管疾病。
（5）腦寄生蟲病。
（6）顱腦先天性疾病。
（7）良性顱內壓增高。
臨床表現
顱壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。
1.頭痛頭痛性質以脹痛和撕裂痛為多見。
2.嘔吐當頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性。
3.視盤水腫這是顱內壓增高的重要客觀體征之一。表現為視神經乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白。視力減退，視野向心縮小，稱為視神經繼發性萎縮。此時如果顱內壓增高得以解除，往往視力的恢複也並不理想，甚至繼續惡化和失明。
4.意識障礙及生命體征變化疾病初期意識障礙可出現嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例，可出現昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應消失、發生腦疝，去腦強直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則、體溫升高等病危狀態甚至呼吸停止終因呼吸循環衰竭而死亡。
診斷與鑒別診斷
1.診斷全麵詳細詢問病史和認真地神經係統檢查，可發現許多顱內疾病在引起顱內壓升高之前已有一些局灶性症和體征，能初步做出診斷。當發現有視盤水腫、頭痛及嘔吐三主征時，則顱內壓增高的診斷大致可以肯定。但由於患者的自覺症狀常比視盤水腫出現的早，應及時地做X線、CT、MRI、腦血管造影、腰穿等輔助檢查，以盡早診斷和治療。
2.鑒別診斷
（1）顱腦損傷：顱腦CT能直接地確定顱內血腫的大小、部位和類型，以及能發現腦血管造影所不能診斷的腦室內出血。
（2）腦血管性疾病：主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見，腦CT可明確出血量的大小與出血部位。
（3）高血壓腦病：高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急性全麵性腦功能障礙。眼底可呈高血壓眼底、視網膜動脈痙攣，甚至視網膜有出血、滲出物和視神經乳頭水腫。參考CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示彌漫性慢波，α節律喪失，對光刺激無反應。一般不做腰椎穿刺檢查。
（4）顱內腫瘤：頭顱CT可明確腫瘤生長的部位與性質。
治療原則
1.一般處理凡有顱內壓增高的患者，應留院觀察。密切觀察神誌、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發展的動態。
2.病因治療顱內占位性病變，首先應考慮作病變切除術。
3.降低顱內壓治療適用於尚未查明原因或需要非手術治療的病例。
常用口服的藥物有：①氫氯噻嗪；②乙酰唑胺；③氨苯蝶啶；④呋塞米（速尿）；⑤50%甘油鹽水溶液。
常用的可供注射的製劑有：①20%甘露醇；②20%尿素轉化糖或尿素山梨醇溶液；③呋塞米。此外，也可采用濃縮2倍的血漿或20%人血清清蛋白靜脈注射，對減輕腦水腫、降低顱內壓有效。
4.激素
5.冬眠低溫療法
6.腦脊液體外引流
7.巴比妥治療
8.輔助過度換氣目的是使體內CO2排出。
第6章 頭皮損傷
【大綱要求】
（1）血腫（2）裂傷（3）撕脫傷
第一節 頭皮血腫
頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫部位可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種：皮下血腫一般體積小，有時因血腫周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，易誤認為凹陷性顱骨骨折，需用顱骨X線攝片作鑒別。
較小的頭皮血腫在1～2周左右可自行吸收，巨大的血腫可能需4～6周才吸收。采用局部適當加壓包紮，有利於防止血腫的擴大。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。處理頭皮血腫時，要著重於考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。
第二節 頭皮裂傷
銳器和鈍器傷均可能造成頭皮裂傷。處理原則為妥善止血、徹底清創。較嚴重的頭皮裂傷，條件允許時術前應攝顱骨X線平片和顱腦CT。檢查創口時注意深部有無異物，骨折或碎骨片，是否合並開放性顱骨骨折或開放性顱腦損傷存在。後者可在創口深部觀察到腦脊液的溢出和搏動。頭皮血運豐富，不及時或不適當的處理可能造成失血性休克。同時，因血運豐富，清創縫合時限可延長至傷後24小時。
第三節 頭皮撕脫傷
多因發辮受機械牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。可導致失血性和疼痛性休克。此類損傷特點是失血多，易感染。治療不及時可危及生命或致顱骨感染壞死。