第一節 病毒性肝炎
【大綱要求】
（1）病原分型（2）臨床分型（3）甲、已型肝炎血清學判斷
病原學分型
引起病毒性肝炎的病毒有五種，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。
1.甲型肝炎病毒（HAV）RNA病毒HAV主要在肝細胞胞漿內複製通過膽汁從糞便中排出。HAV隻有一個血清型和一個抗原抗體係統。急性甲型肝炎患者是其傳染源。糞-口途徑為主要傳播途徑。甲型肝炎患者在起病前2周和起病後1周從糞便中排出HAV。臨床上黃疸前期傳染性最強。發病集中於幼兒。病後可獲得穩固的免疫力，一般認為可維持終身。
2.乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒完整的病毒顆粒又稱Dane顆粒。分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質即乙肝病毒表麵抗原（HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原（HBcAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、病毒DNA及DNA多聚酶（DNAp）。
（1）表麵抗原與表麵抗體係統：該係統包括表麵抗原（HBsAg）與表麵抗體（抗-HBs）、前S1抗原與前S1抗體、前S2抗原與前S2抗體。HbsAg本身隻有抗原性，無傳染性，是HBV存在的間接指標，故HBsAg也是傳染性的一個標誌。表麵抗體（抗-HBs）是一種保護性抗體，在急性感染後期，HbsAg轉陰後一段時間開始出現。少數患者始終不出現。抗-HBs陽性表示對HBV有免疫力，見於肝炎恢複期和乙肝疫苗接種後。臨床上作為判斷急性乙型肝炎患者預後的指標。
（2）核心抗原與核心抗體係統：核心抗原（HBcAg）主要存在於受感染的肝細胞核內，血中無遊離。血液中HBV顆粒經處理後才可檢測到HBcAg，是病毒複製的標記。
（3）e抗原與e抗體係統：是HBV活動性複製和有傳染性的重要標記。在患急性自限性乙型肝炎時，e抗體（抗-HBe）在HBeAg陰轉後出現，表示HBV複製減少，傳染性減低，一般持續1～2年。
（4）HBV DNA：位於HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時出現於血液中，稱為遊離型HBV DNA，是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標。在慢性HBV感染時可整合到肝細胞基因組中，稱整合型HBV DNA。
乙型肝炎傳染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及無症狀病毒攜帶者。體液傳播（包括血液）、母嬰傳播。傳染性的大小與病毒複製指標（HBeAg，HBV DNA、DNAp）是否陽性有關。通過隱性感染可獲得免疫，至30歲以後，我國有接近半數的人可檢出抗-HBs，故HBV感染多發生於嬰幼兒及少年。
3.丙型肝炎病毒（HCV）是RNA病毒。血清中HCVAg含量很低，不易檢出。抗-HCV並非保護性抗體，相反，它的檢出說明血液有傳染性。急性丙型肝炎患者於起病前12日即有傳染性，直至HCV RNA轉陰。傳播途徑與乙肝類似。急性丙肝患者中50%以上轉為慢性。故慢性丙肝患者是主要傳染源。HCV攜帶者也是重要傳染源。普遍易感。
4.丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷病毒，必須有HBV的存在才能複製、基因組為RNA。該病毒定位於肝細胞內，在血液中為HBsAg所包被。HDV有一個抗原抗體係統。
5.戊型肝炎病毒（HEV）基因組為RNA。抗-HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出現，lgM消失較早，lgG於9～12個月後達低水平。急性戊型肝炎患者為其傳染源，患者發病前9日至發病後8日均可在糞便中檢出HEV。本病經糞-口傳播。普遍易感。
臨床分型
（一）病毒性肝炎的臨床分型
1.急性肝炎包括急性黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎。
2.慢性肝炎包括慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎。
3.重型肝炎包括急性重型肝炎、亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤膽型肝炎。
（二）各型肝炎的臨床表現
1.急性黃疸型肝炎臨床表現可分為3期，總病程約2～4個月。
（1）黃疸前期：甲型肝炎與戊型肝炎發病較急，常伴全身症狀（發熱、全身乏力）、消化道症狀、尿色逐漸加深。乙型肝炎與丙型肝炎發病較慢，常無發熱。一般5～7日。甲肝黃疸前期傳染性最強。
（2）黃疸期：自覺症狀好轉，但尿色繼續加深，出現黃疸，約於2周內達高峰。血總膽紅素（TBil）超過17.1μmol／L。可有肝大（部分有脾大）、有觸痛，肝功能出現異常。本期持續2～6周。
（3）恢複期：黃疸逐漸消退，症狀減輕以至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢複正常。本期平均1個月。
2.急性無黃疸型肝炎是一種輕型肝炎，由於無黃疸而不易被發現，但發生率遠遠高於黃疸型。
3.慢性肝炎慢性肝炎僅見於乙、丙、丁3型肝炎。
（1）慢性遷延性肝炎：急性肝炎遷延半年以上，但總的趨勢是逐漸好轉；隻有少數轉為慢性活動性肝炎。
（2）慢性活動性肝炎：病程超過半年，各項症狀明顯，慢性肝炎表現（肝腫大，質地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張或肝病麵容。進行性脾腫大，肝功能持續異常，並可伴有肝外器官損害等特征）。
4.重型肝炎本型約為全部病例的0.2%～0.5%，但病死率甚高，5型肝炎均可發展為重型肝炎。
（1）急性重型肝炎：亦稱暴發性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似，但起病10日以內肝衰表現（黃疸迅速加深、肝迅速縮小、有出血、中毒性鼓腸、腹水迅速增多、有肝臭），急性腎功能不全（肝腎綜合征）和不同程度的肝性腦病。病程不超過3周。
（2）亞急性重型肝炎：亦稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎起病，10日以上出現上述症狀者，屬此型。
（3）慢性重型肝炎：亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死（慢活肝或肝硬化基礎上）。
（4）淤膽型肝炎：亦稱毛細膽管炎型肝炎，主要表現為較長時間（2～4個月或更長）的肝內梗阻性黃疸，表現為皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗結果。