第一節緒論
心血管疾病這一章內容十分廣泛，主要包括冠心病、高血壓病、風濕性心髒病、心肌病、心包疾病、感染性心內膜炎、心力衰竭、心律失常及周圍血管病等。其中高血壓病、冠心病、心力衰竭和心律失常是最常見的疾病。要掌握心內科各種疾病，除了從其臨床表現、體格檢查所見，以及心電圖、X線特點、超聲心動圖特點作出正確的診斷和鑒別診斷之外，還應掌握這些疾病的治療原則，熟悉各種藥物的特點、作用機製、劑量、用藥方法及監測可能出現的不良反應。就心髒科醫師而言，物理診斷和心電圖是兩項基本功，應當熟練地掌握。
近年來，由於科學技術的發展，介入性診斷和治療日益增多，並成為心髒科的一個重要領域，每一名心髒科醫師即使不從事這項工作，也都應掌握它的適應證、禁忌證、術前準備、術後處理。
此外，在高血壓、冠心病、心律失常、高脂血症、介入治療等諸多領域，學術研究非常活躍，每年都有許多大規模臨床研究發表，新的治療理論、新的治療方法、新的治療藥物不斷湧現出來。作為心髒科醫師，應當在掌握基本知識的基礎上，不斷地閱讀文獻，參加學術交流，汲取新的知識，使自己的知識不斷更新。
心內科需掌握的知識和技能：
（1）各種心血管疾病的臨床表現、危險因素及物理診斷所見。
（2）心電圖及X線片診斷。
（3）負荷心電圖、動態心電圖、動態血壓監測、超聲心動圖等的意義和判讀。
（4）心導管和心髒電生理檢查的適應證、禁忌證、術前準備及術後處理。
（5）各種心血管疾病治療原則。
（6）心肌梗死及各種心髒急症的處理。
（7）對心髒科特殊治療如心髒起搏器安裝、主動脈內氣囊反搏術、射頻消融術、冠脈介入治療等應有所了解。
（8）ACC/AHA（美國心髒學會/美國心髒協會）公布的各種心血管疾病指南（如穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、心房顫動、PCI等）。
（9）美國高血壓指南JNCVⅡ及中國高血壓防治指南。
（10）美國國家膽固醇教育計劃之ATPⅢ及中國血脂防治建議。
第二節慢性心力衰竭概念
心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由於原發的心髒損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環和（或）體循環淤血為主要特征的一種綜合征。心力衰竭（HF）不是一個獨立的疾病，而是各種病因心髒病的嚴重階段。心衰5年存活率與惡性腫瘤相仿，4年死亡率高達50%，嚴重心衰1年死亡率高達50%。
診斷
（一）病因心力衰竭常繼發於心肌收縮和（或）舒張功能受損。高血壓病及冠心病是最常見的原因，其他原因包括瓣膜病、心肌病、浸潤性疾病及感染、代謝和中毒引起的心肌損害。
（二）誘發因素心肌缺血、高血壓、心律失常、感染、貧血、甲狀腺疾病、容量負荷過重、中毒、肺栓塞等。
（三）臨床類型
1.按起病發展的速度分急性心衰、慢性心衰。
2.根據心衰發生部位分左心衰、右心衰及全心衰。
3.按臨床症狀的特點分無症狀性心衰、充血性心力衰竭、難治性心衰。
4.收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭。
（四）心衰的發生機製及病理生理
1.發生機製
目前認為慢性心衰時神經內分泌常有過度激活，從而加劇心室重塑和促進心衰惡化。心室重塑是心衰的特征，是心衰患病率和死亡率的決定因素，且未必與病因有關。特別提示因而，心衰的任何治療措施不應僅僅糾正血流動力學紊亂，還應有幹預神經內分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩心衰進展。
2.病理生理
（1）心肌重量、心室容量的增加；
（2）交感神經係統激活及血液中兒茶酚胺水平升高使外周血管阻力增加；
（3）激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）及血管加壓素係統。
（五）心衰臨床表現
1.左心衰竭
（1）左心衰竭的臨床症狀：主要為呼吸困難－勞力性或夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰及疲倦無力、少尿、心率增快等。
（2）左心衰竭的臨床體征：心髒擴大、心率增快、奔馬律、收縮期雜音、兩肺下部有濕性囉音（撚發音）等。
2.右心衰竭
（1）右心衰竭的臨床症狀：食欲不振、惡心、腹脹。
（2）右心衰竭的臨床體征：肝大、浮腫、頸靜脈怒張、漿膜腔積液、肝頸靜脈反流、下垂部位水腫等。
（六）心衰的輔助檢查及實驗室檢查
1.輔助檢查
（1）二維超聲心動圖；（2）核素心室造影及核素心肌灌注；（3）X線胸片；（4）心電圖；（5）冠脈及左室造影。
2.實驗室檢查血、尿常規，電解質（包括鈣和鎂），血脂，肝、腎功能，甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或甲低），血清鐵（懷疑血色素沉著症），腦鈉肽，去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）、醛固酮（懷疑原發性醛固酮增多症）。
（七）心衰的心功能分級1.紐約心髒病協會（NYHA）心功能分級（1928）Ⅰ級：體力活動不受限製。日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅱ級：體力活動輕度限製。休息時無症狀，日常活動可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無症狀，低於日常的活動即可引起上述症狀。
Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時即有症狀，體力活動後加重。
2.美國心髒病協會（AHA）新增的客觀評定標準（1994）根據心電圖、運動試驗、X線和心髒超聲等客觀檢查做出分級如下：
A級：無心血管疾病的客觀證據；B級：輕度心血管疾病的客觀證據；C級：中度心血管疾病的客觀證據；D級：重度心血管疾病的客觀證據；3.ACC/AHA2002年心衰分期A期：為有發展為心力衰竭可能的高度危險的病人，但沒有心髒結構性病變的病人；B期：為有心髒結構性病變，但從來沒有出現心力衰竭症狀的病人；C期：為過去或目前有心力衰竭症狀並有心髒結構病變的病人；D期：為終末期病人需要特殊治療，例如機械循環裝置、持續靜脈使用正性肌力藥物、心髒移植或臨終關懷。
鑒別診斷特別提示左心衰竭應與肺部疾病所引起的呼吸困難相鑒別。
右心衰竭應與腎性、肝性及心包疾病引起的水腫相鑒別。
治療
（一）心衰處理要點
（1）明確心衰的診斷及病因；
（2）確定臨床特征：肺水腫、勞力型呼吸困難和（或）疲乏、外周水腫；
（3）識別與心衰表現及其治療相關的並發症；
（4）評價症狀的嚴重性及評估預後。
（二）去除或限製病因