第一節緒論
心血管疾病這一章內容十分廣泛,主要包括冠心病、高血壓病、風濕性心髒病、心肌病、心包疾病、感染性心內膜炎、心力衰竭、心律失常及周圍血管病等。其中高血壓病、冠心病、心力衰竭和心律失常是最常見的疾病。要掌握心內科各種疾病,除了從其臨床表現、體格檢查所見,以及心電圖、X線特點、超聲心動圖特點作出正確的診斷和鑒別診斷之外,還應掌握這些疾病的治療原則,熟悉各種藥物的特點、作用機製、劑量、用藥方法及監測可能出現的不良反應。就心髒科醫師而言,物理診斷和心電圖是兩項基本功,應當熟練地掌握。
近年來,由於科學技術的發展,介入性診斷和治療日益增多,並成為心髒科的一個重要領域,每一名心髒科醫師即使不從事這項工作,也都應掌握它的適應證、禁忌證、術前準備、術後處理。
此外,在高血壓、冠心病、心律失常、高脂血症、介入治療等諸多領域,學術研究非常活躍,每年都有許多大規模臨床研究發表,新的治療理論、新的治療方法、新的治療藥物不斷湧現出來。作為心髒科醫師,應當在掌握基本知識的基礎上,不斷地閱讀文獻,參加學術交流,汲取新的知識,使自己的知識不斷更新。
心內科需掌握的知識和技能:
(1)各種心血管疾病的臨床表現、危險因素及物理診斷所見。
(2)心電圖及X線片診斷。
(3)負荷心電圖、動態心電圖、動態血壓監測、超聲心動圖等的意義和判讀。
(4)心導管和心髒電生理檢查的適應證、禁忌證、術前準備及術後處理。
(5)各種心血管疾病治療原則。
(6)心肌梗死及各種心髒急症的處理。
(7)對心髒科特殊治療如心髒起搏器安裝、主動脈內氣囊反搏術、射頻消融術、冠脈介入治療等應有所了解。
(8)ACC/AHA(美國心髒學會/美國心髒協會)公布的各種心血管疾病指南(如穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、心房顫動、PCI等)。
(9)美國高血壓指南JNCVⅡ及中國高血壓防治指南。
(10)美國國家膽固醇教育計劃之ATPⅢ及中國血脂防治建議。
第二節慢性心力衰竭概念
心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下,由於原發的心髒損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高,臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環和(或)體循環淤血為主要特征的一種綜合征。心力衰竭(HF)不是一個獨立的疾病,而是各種病因心髒病的嚴重階段。心衰5年存活率與惡性腫瘤相仿,4年死亡率高達50%,嚴重心衰1年死亡率高達50%。
診斷
(一)病因心力衰竭常繼發於心肌收縮和(或)舒張功能受損。高血壓病及冠心病是最常見的原因,其他原因包括瓣膜病、心肌病、浸潤性疾病及感染、代謝和中毒引起的心肌損害。
(二)誘發因素心肌缺血、高血壓、心律失常、感染、貧血、甲狀腺疾病、容量負荷過重、中毒、肺栓塞等。
(三)臨床類型
1.按起病發展的速度分急性心衰、慢性心衰。
2.根據心衰發生部位分左心衰、右心衰及全心衰。
3.按臨床症狀的特點分無症狀性心衰、充血性心力衰竭、難治性心衰。
4.收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭。
(四)心衰的發生機製及病理生理
1.發生機製
目前認為慢性心衰時神經內分泌常有過度激活,從而加劇心室重塑和促進心衰惡化。心室重塑是心衰的特征,是心衰患病率和死亡率的決定因素,且未必與病因有關。特別提示因而,心衰的任何治療措施不應僅僅糾正血流動力學紊亂,還應有幹預神經內分泌的作用,從而減輕心肌損害,延緩心衰進展。
2.病理生理
(1)心肌重量、心室容量的增加;
(2)交感神經係統激活及血液中兒茶酚胺水平升高使外周血管阻力增加;
(3)激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)及血管加壓素係統。
(五)心衰臨床表現
1.左心衰竭
(1)左心衰竭的臨床症狀:主要為呼吸困難-勞力性或夜間陣發性呼吸困難,端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰及疲倦無力、少尿、心率增快等。
(2)左心衰竭的臨床體征:心髒擴大、心率增快、奔馬律、收縮期雜音、兩肺下部有濕性囉音(撚發音)等。
2.右心衰竭
(1)右心衰竭的臨床症狀:食欲不振、惡心、腹脹。
(2)右心衰竭的臨床體征:肝大、浮腫、頸靜脈怒張、漿膜腔積液、肝頸靜脈反流、下垂部位水腫等。
(六)心衰的輔助檢查及實驗室檢查
1.輔助檢查
(1)二維超聲心動圖;(2)核素心室造影及核素心肌灌注;(3)X線胸片;(4)心電圖;(5)冠脈及左室造影。
2.實驗室檢查血、尿常規,電解質(包括鈣和鎂),血脂,肝、腎功能,甲狀腺功能(T3、T4、TSH)(懷疑甲亢或甲低),血清鐵(懷疑血色素沉著症),腦鈉肽,去甲腎上腺素(懷疑嗜鉻細胞瘤時)、醛固酮(懷疑原發性醛固酮增多症)。
(七)心衰的心功能分級1.紐約心髒病協會(NYHA)心功能分級(1928)Ⅰ級:體力活動不受限製。日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅱ級:體力活動輕度限製。休息時無症狀,日常活動可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅲ級:體力活動明顯受限。休息時無症狀,低於日常的活動即可引起上述症狀。
Ⅳ級:不能從事任何體力活動,休息時即有症狀,體力活動後加重。
2.美國心髒病協會(AHA)新增的客觀評定標準(1994)根據心電圖、運動試驗、X線和心髒超聲等客觀檢查做出分級如下:
A級:無心血管疾病的客觀證據;B級:輕度心血管疾病的客觀證據;C級:中度心血管疾病的客觀證據;D級:重度心血管疾病的客觀證據;3.ACC/AHA2002年心衰分期A期:為有發展為心力衰竭可能的高度危險的病人,但沒有心髒結構性病變的病人;B期:為有心髒結構性病變,但從來沒有出現心力衰竭症狀的病人;C期:為過去或目前有心力衰竭症狀並有心髒結構病變的病人;D期:為終末期病人需要特殊治療,例如機械循環裝置、持續靜脈使用正性肌力藥物、心髒移植或臨終關懷。
鑒別診斷特別提示左心衰竭應與肺部疾病所引起的呼吸困難相鑒別。
右心衰竭應與腎性、肝性及心包疾病引起的水腫相鑒別。
治療
(一)心衰處理要點
(1)明確心衰的診斷及病因;
(2)確定臨床特征:肺水腫、勞力型呼吸困難和(或)疲乏、外周水腫;
(3)識別與心衰表現及其治療相關的並發症;
(4)評價症狀的嚴重性及評估預後。
(二)去除或限製病因