1.掌握原發性支氣管肺癌的定義；原發性支氣管肺癌患者的主要護理診斷/問題與相應護理措施。
2.熟悉原發性支氣管肺癌的臨床要點。
3.了解原發性支氣管肺癌的病因及發病機製。
原發性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡稱肺癌（lung cancer），為起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，常有區域性淋巴結和血行轉移，早期常有刺激性幹咳和痰中帶血等呼吸道症狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關。
肺癌為當今世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病。根據WHO 2003年公布的資料顯示，肺癌無論是發病率（120萬/年）還是病死率（110萬/年），均居全球癌症首位。在我國，肺癌已超過癌症死因的20%，且發病率及病死率均迅速增長。自2000～2005年，我國肺癌的發病人數即增加了11.6萬，死亡人數增加了10.1萬。英國著名腫瘤學家R.Peto預言：如果我國不及時控製吸煙和空氣汙染，到2025年我國每年肺癌發病人數將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。肺癌發病有性別差異，位居男性腫瘤的首位，男女之比為（3～5）∶1，但近年來，女性肺癌的發病率也有明顯增加，發病年齡大多在40歲以上。
【病因及發病機製】肺癌的病因及發病機製尚未明確。一般認為與下列因素有關。
1.吸煙已經公認吸煙（包括被動吸煙）是肺癌的最重要危險因素。調查結果表明，肺癌的發病率與吸煙指數（每日平均吸煙支數乘以吸煙年數）成正比，與香煙中煤焦油的含量有密切關係。多年的實驗室研究結果表明，煙霧中多環芳香族和亞硝基化合物可通過多種機製導致支氣管上皮細胞DNA損傷，使得癌基因激活和抑癌基因失活，進而引起細胞的轉化，最終癌變，而且也有報道稱此兩種化學物質是最容易引起人類腫瘤的化合物。肺癌與吸煙，特別是與吸紙煙的關係極為密切。大約3/4的肺癌患者有重度吸煙史，吸紙煙者肺癌的病死率比不吸煙者高10～20倍。吸煙量越多、煙齡越長、開始吸煙的年齡越早，肺癌的病死率越高。國內的調查顯示，80%～90%的男性肺癌與吸煙有關，女性19%～40%與吸煙有關。
被動吸煙或環境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。戒煙後肺癌發病危險性逐漸減少，戒煙1～5年後可減少50%。美國的研究結果表明，戒煙後2～15年肺癌發生的危險性進行性減少，此後的發病率相當於終身不吸煙者。
2.職業致癌因子已被確認的致人類肺癌的職業因素有石棉、無機砷化物、三氯甲醚、鉻、鎳、鈹、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環芳烴、煙草的加熱產物以及鈾、鐳等放射物質衰變時產生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發生危險性增加3～30倍。其中石棉接觸者肺癌發病率明顯增高，潛伏期可長達20年或更久。接觸石棉的吸煙者的肺癌病死率為非接觸吸煙者的8倍。鈾暴露和肺癌發生也有密切關係，特別是小細胞肺癌，吸煙可明顯加重這一危險。吸煙和橡膠職業暴露有明顯的相加作用。
3.空氣汙染空氣汙染包括室內小環境和室外大環境汙染。室內小環境汙染包括被動吸煙、燒煤和烹調產生的致癌物；室內用煤、接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌的影響較大。室外大環境汙染包括城市中汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青等都含有致癌物質，其中主要是苯並芘。有資料表明，城市肺癌的發病率明顯高於農村，大城市的發病率又高於中、小城市，汙染嚴重的工業城市更明顯。
4.電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌，如原子彈釋放的中子和α射線。不同射線的輻射產生的效應不同。美國1978年報告一般人群中的電離輻射約49.6%來源於自然界；44.6%為醫療性照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。
5.飲食與營養維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑製化學致癌物誘發的腫瘤，維生素A為抗氧化劑，可直接幹擾癌變過程。攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時，患肺癌的危險性增高。食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年後癌症的發生成負相關，其中最突出的是肺癌。研究顯示，較多地食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果及含維生素A的食物，可減少肺癌發生的危險性，對正在吸煙的人或既往吸煙者作用特別明顯。
6.其他美國癌症學會將結核病列為肺癌的發病因素之一。有結核病的患者肺癌的危險性是正常人群的10倍。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲黴）等因素，對肺癌的發生可能也起一定的綜合作用。
7.遺傳和基因改變遺傳因素與肺癌的相關性受到重視，許多基因與肺癌易感性有關。肺癌患者常有第三條染色體短臂部分位點發生基因變異或缺失，正常細胞發生癌變前期常有一係列的基因改變。肺癌可能是一種或多種外因通過內因發病的疾病，上述的外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑製，從而導致細胞生長的失控。
【病理和分類】肺癌起源於支氣管黏膜上皮，可向支氣管腔和（或）鄰近的肺組織生長，並可通過血液淋巴或支氣管轉移擴散。肺癌的分布以右肺多於左肺，上葉多於下葉。
1.按解剖學部位分類
（1） 中央型肺癌指發生在段支氣管至主支氣管的肺癌，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞癌較多見，約占3/4。
（2） 周圍型肺癌指發生在段支氣管以下的肺癌，以腺癌較為多見，約占1/4。
2.按組織病理學分類
（1） 非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）主要包括鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）、腺癌、大細胞癌和其他組織類型腫瘤。
1） 鱗癌：最常見，約占50%，以老年男性占多數，與吸煙密切相關。以中央型肺癌多見，並有向管腔內生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。有時也可發展成周圍型，傾向於形成中央性壞死和空洞。通常先經淋巴轉移，血行轉移發生較晚。
2） 腺癌：約占原發性肺癌的25%，發病年齡輕，女性相對多見。多數起源於較小的支氣管上皮，周圍型肺癌多見，少數則起源於大支氣管。腺癌傾向於管外生長，但也可沿泡壁蔓延。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發腫瘤引起症狀前即已轉移。早期一般無明顯臨床症狀，常在胸部X線檢查時發現，表現為圓形分葉狀腫塊。細支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，起源於細支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。
3） 大細胞癌：占肺癌的10%～15%，約50%起源於大支氣管。細胞大，胞質豐富，胞核形態多樣，排列不規則。分化程度低，惡性度高，生長快，容易侵入血管形成廣泛轉移。常在發生腦轉移後才被發現，預後很差。
4） 其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）等。
（2） 小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）發病率比鱗癌低，占原發性肺癌的10%～15%，發病年齡較輕，多見於男性。一般起源於較大支氣管，大多為中央型肺癌。細胞形態與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱燕麥細胞癌。小細胞癌細胞質內含有神經內分泌顆粒，具有內分泌和化學受體功能，能分泌5羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，可引起類癌綜合征（carcinoid syndrome）。小細胞癌是肺癌中惡性程度最高的一種，生長快，較早出現淋巴和血行轉移。對放射和化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預後最差。
【臨床分期】在2002年美國聯合癌症分類委員會和國際抗癌聯盟製訂的TNM分期基礎上，2009年國家肺癌研究會公布了其修訂的肺癌TNM分期。
1.肺癌的TNM分期
T原發腫瘤
T0：無原發腫瘤證據
T1：腫瘤最大直徑≤3 cm；周圍為肺或髒層胸膜所包繞，鏡下腫瘤未累及葉支氣管近端
T1a：癌腫最大直徑≤2 cm
T1b：癌腫最大直徑＞2 cm，≤3 cm
T2：腫瘤直徑＞3 cm，≤7 cm或符合以下任何一點：① 累及髒層胸膜；② 累及主支氣管，但距隆突≥2 cm；③ 原發腫瘤擴展到肺門區伴肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2a：癌腫最大直徑＞3 cm，≤5 cm
T2b：癌腫最大直徑＞5 cm，≤7 cm
T3：癌腫最大直徑＞7 cm
或侵犯胸壁、膈神經、縱隔胸膜、壁層心包
或腫瘤位於距隆突2 cm以內的支氣管，但尚未累及隆突
或全肺的肺不張或阻塞性炎症
或同葉有衛星結節
T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結構之一者，心髒、大血管、喉返神經、氣管、食管、椎體、隆突，或原發腫瘤同一肺葉內出現衛星結節
N區域性淋巴結
N0：無區域淋巴結轉移
N1：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和原發腫瘤直接侵及肺內淋巴結
N2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結
N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結
M遠處轉移
M0：無遠處轉移
M1：有遠處轉移（包括同側非原發性腫瘤所在肺葉內出現肺葉結節）
M1a：對側肺葉有轉移灶，或轉移至胸膜
M1b：遠處轉移
特殊情況
TX/NX/MX：無法評價T，N，M狀態
Tis：原位癌
T1ss：限於隆突或主支氣管內任何大小的沿氣道表麵轉移的癌腫
2. TNM與臨床分期的關係
Ⅰa期：T1a，b，N0，M0
Ⅰb期：T2a，N0，M0
Ⅱa期：T1a，b，N1，M0；T2a，N1，M0；T2b，N0，M0
Ⅱb期：T2b，N1，M0；T3，N0，M0
Ⅲa期：T3，N1，M0；T1~3，N2，M0；T4，N0，1，M0
Ⅲb期：T4，N2，M0；T1～4，N3，M0
Ⅳ期：Tany，Nany，M1a，1b