1.掌握冠心病的臨床表現、主要護理診斷/問題及相應的護理措施。
2.熟悉冠心病實驗室檢查的臨床意義及治療原則。
3.了解冠心病的病因與發病機製。
冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心髒病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心髒病（ischemic heart disease，IHD）。臨床上，根據病理解剖和病理生理變化的不同分將其為五種類型。
1.隱匿型患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環，或患者痛閾較高因而無疼痛症狀。
2.心絞痛型在冠狀動脈狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。
3.心肌梗死型在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血、缺氧導致心肌壞死。
4.心力衰竭型心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發生營養障礙和萎縮，或大麵積心肌梗死後，以致纖維組織增生所致。
5.猝死型患者心髒驟停的發生是由於在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常所致。
近年臨床上趨於將本病分為急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）和慢性缺血綜合征（chronic ischemic syndrome，CIS）兩大類。前者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死；後者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無症狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。
冠狀動脈硬化性心髒病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。本病多發生在40歲以後，男性多於女性，女性常在絕經期後表現症狀，腦力勞動者較多。目前，在我國本病發病率呈逐年上升趨勢。本節重點討論心絞痛和心肌梗死。
一、心絞痛
心絞痛是指由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血、缺氧所引起的以心前區疼痛為主要臨床表現的一組綜合征。臨床上常將心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛兩種類型。
穩定型心絞痛（stable angina pectoris）是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加而引起心肌急劇、短暫的缺血、缺氧的臨床綜合征。其典型特點為發作性前胸壓榨性疼痛，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，持續數分鍾，休息或使用硝酸酯製劑後消失。
不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）指冠心病中除上述典型的穩定型勞力型心絞痛之外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死後心絞痛、混合型心絞痛等，目前已趨向於統稱為不穩定型心絞痛。
【病因及發病機製】冠狀動脈的供血與心肌的需血發生矛盾時，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發生心絞痛。
1.動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，其對心肌的供血量相對比較固定，一旦心髒負荷突然增加，如勞累、激動、左側心力衰竭等，使心肌張力增高、心肌收縮力增強和心率增快等而致心肌氧耗量增加時，冠脈的供血不能滿足心肌對血液的需求，即可引起心絞痛。
2.冠狀動脈發生痙攣致冠狀動脈血流量減少。
3.突然發生循環血流量減少致冠狀動脈血液灌注量突然降低，導致心肌血液供求之間不平衡。
在多數情況下，勞力誘發的心絞痛，其直接因素可能是在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心髒內自主神經的傳入纖維末梢，經1～5胸交感神經節和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺。
而不穩定型心絞痛與穩定型勞力性心絞痛的差別主要在於冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙、表麵上有血小板聚集和（或）刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發，但勞力負荷中止後胸痛並不能緩解。
【臨床特點】
1.症狀穩定型心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，典型的疼痛特點表現在以下幾方麵：
（1） 誘因發作常由體力勞動或情緒激動如憤怒、焦急、過度興奮等所誘發；飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發。疼痛多發生在勞力或激動的當時，典型的心絞痛常在相似的條件下重複發生，並與晨間交感神經興奮性增高等晝夜節律變化有關，因此有時同樣的勞力隻在早晨引起心絞痛。
（2） 部位疼痛主要位於胸骨體中段或上段之後，可波及心前區，範圍可有手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜、後背部等。
（3） 性質常為壓迫、發悶或緊縮感，也可有燒灼感的鈍痛，少見刺痛或銳痛，偶伴恐懼甚至瀕死感，發作時，患者往往不自覺地停止正在進行的活動，直至症狀緩解，有些患者僅表現為胸悶不適感。
（4） 持續時間疼痛出現後常逐步加重，然後在3～5分鍾內漸消失，少數人達15分鍾，最長不超過30分鍾，可數日、數周發作一次。
（5） 緩解方式疼痛多於休息後或舌下含服硝酸甘油3分鍾內緩解。
不穩定型心絞痛的胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，可表現為：① 原為穩定型心絞痛，在1個月內疼痛發作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘發因素變化、硝酸酯類藥物緩解作用減弱；② 1個月之內新發生的心絞痛，並因較輕的負荷所誘發；③ 休息狀態下心絞痛發作或較輕微活動即可誘發，發作時表現有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此類型；④ 由於貧血、感染、甲狀腺功能亢進、心律失常等原因誘發的心絞痛稱為繼發性不穩定型心絞痛。
2.體征平時一般無異常體征，心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚變冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調，引起二尖瓣關閉不全所致。
【輔助檢查】因心絞痛發作時間短暫，以下大多數檢查均應在發作間期進行，可直接或間接反映心肌缺血的程度。
1.X線檢查可無異常發現，如已伴發缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。
2.心電圖檢查是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
（1） 靜息狀態時約50%的患者心電圖在正常範圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性STT異常，有時出現房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
（2） 心絞痛發作時絕大多數患者心電圖可出現暫時性心肌缺血引起的ST段移位。
（3） 心電圖負荷試驗最常見的是運動負荷試驗。
（4） 心電圖連續動態監測可從中發現心電圖ST段改變和各種心律失常，出現時間可與患者的活動和症狀相對照，胸痛發作時相應時間的缺血性ST段改變有助於確定心絞痛的診斷。
3.放射性核素檢查利用放射性鉈心肌顯像灌注缺損提示心肌供血不足或血供消失，對心肌缺血診斷較有價值。
4.冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影，具有確診價值，詳見本節相關內容。
5.超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常，心肌超聲造影可了解心肌血流灌注。
6.其他檢查電子束或多層螺旋X線計算機斷層顯像（EBCT或MDCT）冠狀動脈造影二維或三維重建，MRI冠狀動脈造影等，已用於冠狀動脈的顯像。
【診斷要點】根據典型心絞痛的發作特點和體征，含服硝酸甘油後緩解，結合年齡及存在冠心病危險因素，排除其他原因所致的心絞痛，一般可確診。診斷有困難者可行放射性核素心肌顯像、運動心電圖、選擇性冠狀動脈造影等。對於ST段抬高性急性冠脈綜合征必須檢測心肌壞死標誌物並確定未超過正常範圍時方能診斷UA。
【治療要點】
1.發作時治療
（1） 休息發作時應立即休息，一般患者在停止活動後症狀可消除。
（2） 藥物治療首選作用較快的硝酸酯製劑：① 硝酸甘油（nitroglycerin），可用0.3～0.6 mg，置於舌下含化，1～2分鍾即開始起作用，大多數患者3分鍾內見效，約30分鍾後作用消失。長時間反複應用可由於產生耐受性而效力減低，停用10小時以上，即可恢複藥效；② 硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate），可用5～10 mg，舌下含化，2～5分鍾見效，作用可維持2～3小時。
2.緩解期的治療應盡量避免各種誘因。調節飲食，每次進食不應過飽；戒煙戒酒；調整日常生活與活動量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動，但以不致發生疼痛症狀為度；一般不需臥床休息。
（1） 硝酸酯製劑① 硝酸異山梨酯每次5～20 mg口服，3次/日，服後30分鍾起作用，持續3～5小時；② 緩釋製劑藥效可維持12小時，可用20 mg，2次/日；③ 5單硝酸異山梨酯，是新型的長效硝酸酯藥物，有口服或注射製劑，無肝髒首過效應，生物利用度接近100％；④ 長效硝酸甘油製劑，口服30分鍾起作用，持續8～10小時，可每8小時服1次，每次2.5 mg；⑤ 2％硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片用於胸前、上臂皮膚使其緩慢吸收，可用於預防夜間心絞痛發作。
（2） β受體阻滯劑目前常用美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等口服。該藥能引起低血壓，宜以小劑量開始，停用時應逐步減量，突然停用有誘發心肌梗死的可能，對有低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、二度或以上房室傳導阻滯的患者不宜應用。
（3） 鈣通道阻滯劑常用製劑有：① 維拉帕米，其不良反應有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等；② 硝苯地平，其不良反應有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快、水腫等，控釋劑如拜新同，不良反應較少；③ 地爾硫，不良反應有頭痛、頭暈、失眠等。
（4） 抗血小板藥物阿司匹林100～300 mg，1次/日。
（5） 調整血脂藥物可選用他汀類、貝特類等藥物，治療目標水平應達到TC＜4.68 mmol/L、TG＜1.69 mmol/L、LDLC＜2.60 mmol/L。
（6） 中醫中藥治療目前以活血化瘀、芳香溫通和祛痰通絡法最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。
3.介入治療參見本節相關內容。
4.外科手術治療主要是在體外循環下施行主動脈冠狀動脈旁路移植手術，改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應。
5.其他治療高壓氧、運動療法對增加冠脈血流量及含氧量，促進側支循環的形成，提高對缺氧的耐受力具有一定作用。
而不穩定型心絞痛病情發展常難以預料，對於疼痛發作頻繁或持續不緩解及高危組的患者應立即住院治療。① 一般處理：臥床休息1～3日，床邊24小時心電監測，嚴密觀察生命體征，有呼吸困難、發紺者應給氧吸入，維持血氧飽和度在90％以上。② 緩解疼痛：本型心絞痛單次含化或噴霧吸入硝酸酯類製劑往往不能緩解症狀，一般建議每隔5分鍾一次，共用3次，後再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續靜脈滴注或微量泵泵入，以10 μg／min開始，每3～5分鍾增加10 μg／min，直至症狀緩解或出現血壓下降。另外，根據患者有無並發症等具體情況，選用β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑等。③ 抗凝治療：給予阿司匹林、肝素或低分子肝素防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發展。④ 急診冠狀動脈介入治療。⑤ 出院指導：繼續強調抗凝治療和降脂治療以促使斑塊穩定。
【護理診斷/問題及護理措施】
1.疼痛與心肌缺血、缺氧有關。
（1） 休息與活動心絞痛發作時應立刻停止正在進行的活動，休息片刻即可緩解。不穩定型心絞痛患者，應臥床休息1～3日，並密切觀察。
（2） 吸氧呼吸困難、發紺者給予氧氣吸入，給氧量應使SaO2維持在90%以上。
（3） 心理護理安慰患者，解除緊張不安的情緒，以減少心肌耗氧量。
（4） 疼痛觀察評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續時間，給予心電監測，描記疼痛發作時心電圖，嚴密監測心率、心律、血壓變化，觀察患者有無麵色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。
（5） 用藥護理① 心絞痛發作時給予患者舌下含服硝酸甘油，用藥後注意觀察患者胸痛變化情況，如服藥後3～5分鍾仍不緩解可重複使用；② 對於心絞痛發作頻繁者，可遵醫囑給予硝酸甘油靜脈滴注，但應控製滴速，密切觀察，並告知患者及家屬不可擅自調節滴速，以防低血壓發生；③ 部分患者用藥後出現顏麵潮紅、頭部脹痛、頭暈、心動過速、心悸等不適，應告知患者是由於藥物所產生的血管擴張作用導致，以解除顧慮；④ 青光眼、低血壓患者禁用；⑤ 煩躁不安、劇烈疼痛者可遵醫囑給予嗎啡5～10 mg皮下注射。
（6） 減少或避免誘因疼痛緩解後，與患者及家屬一起分析引起心絞痛發作的誘因，如勞累、情緒激動、寒冷刺激等；調節飲食，禁煙、酒；保持排便通暢，切忌用力排便，以免誘發心絞痛；保持心境平和，積極改變焦躁易怒、爭強好勝的性格等。
2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。
（1） 評估活動受限程度評估患者由於心絞痛發作而帶來的活動受限程度，包括活動類型和活動量。
（2） 製訂活動計劃適量活動有利於側支循環的建立，提高患者的活動耐力。心絞痛發作時應立即停止活動，緩解期的患者一般不需要臥床休息，不穩定型心絞痛者可臥床休息。根據患者的活動能力製定合理的活動計劃，鼓勵患者參加適當的勞動和體育鍛煉，最大活動量以不發生心絞痛症狀為度，避免從事引起精神過度緊張的工作和長時間工作。對於規律性發作的勞力性心絞痛，可進行預防用藥，如在外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油。
（3） 活動方式的選擇每日堅持適量散步、做保健操、打太極拳等，避免重體力活動、競賽活動、屏氣用力動作，如推、拉、抬、舉以及用力排便等。
（4） 觀察並處理活動中出現的不良反應監測患者活動過程中有無胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應，出現異常情況應立即停止活動，並給予含服硝酸甘油、吸氧等處理措施。
3.潛在並發症：心肌梗死具體護理措施參見本節相關內容。
4.焦慮與心絞痛反複頻繁發作有關。
（1） 減輕精神壓力逐漸改變急躁易怒的性格，保持平和的心態，可采取放鬆技術或與他人交流的方式緩解壓力。
（2） 病情自我監測教會患者及家屬心絞痛發作時的緩解方法，胸痛發作時應立即停止活動或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不緩解，或心絞痛發作比以往頻繁、程度加重、疼痛時間延長，應立即到醫院就診，警惕心肌梗死的發生。不典型心絞痛發作時可能表現為牙痛、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛發作處理並及時就醫。
5.知識缺乏缺乏控製誘發因素及預防心絞痛發作的知識。
（1） 改變生活方式生活方式的改變是冠心病治療的基礎，應對患者加強生活指導。① 合理膳食：宜攝入低熱量、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐；② 控製體重：在飲食治療的基礎上，結合運動控製體重；③ 適當運動：運動方式應以有氧運動為主，注意運動的強度和時間，因病情和個體差異而不同，必要時需要在監測下進行；④ 戒煙、戒酒。
（2） 避免誘發因素告知患者及家屬過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等都是心絞痛發作的誘因，應注意盡量避免。
（3） 合理用藥指導患者出院後遵醫囑服藥，不要擅自增減藥量，自我監測藥物的不良反應。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需，藥瓶開封後每6個月更換1次，以確保療效。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶內存放於幹燥處，以免潮解失效。