●疼痛或不適
1。在過去1周，下述部位有過疼痛或不適嗎？
a。直腸(肛門)和睾丸(陰囊)之間即會陰部是( ) 1 否( ) 0
b。睾丸 是( ) 1 否( ) 0
c。陰莖的頭部(與排尿無相關性) 是( ) 1 否 ( ) 0
d。腰部以下，膀胱或恥骨區是( )1 否( ) 0
2。在過去1周，你是否經曆過以下事件？
a。排尿時有尿道燒灼感或疼痛 是( ) 1 否( ) 0
b。 在性高潮後(射精)或性交期間有疼痛或不適 是( ) 1 否( ) 0
3。在過去1周是否總是感覺到上述這些部位疼痛或不適？
( ) 0 a。 從不 ( ) 1 b。 少數幾次
( ) 2 c。 有時 ( ) 3 d。 多數時候
( ) 4 e。 幾乎總是 ( ) 5 f。 總是
4。1~10，哪個數字可以描述你過去1周發生疼痛或不適時的“平均程度”？
“0”表示無疼痛，2~9依次增加，“10”表示可以想象到的最嚴重疼痛。
●排尿
5。在過去1周，排尿結束後，是否經常有排尿不盡感？
( ) 0。 a。 根本沒有 ( ) 1。 b。 5次中少於1次
( ) 2。 c。 少於一半時間 ( ) 3。 d。 大約一半時間
( ) 4。 e。 超過一半時間 ( ) 5。 f。 幾乎總是
6。在過去1周，是否在排尿後少於2小時內經常感到又要排尿？
( ) 0。 a。 根本沒有 ( ) 1。 b。 5次中少於1次
( ) 2。 c。 少於一半時間 ( ) 3。 d。 大約一半時間
( ) 4。 e。 超過一半時間 ( ) 5。 f。 幾乎總是
●症狀的影響
7。在過去1周裏，你的症狀是否總是影響日常工作？
( ) 0。 a。 沒有 ( ) 1。 b。 幾乎不
( ) 2。 c。 有時 ( ) 3。 d。 許多時候
8。在過去的1周裏，你是否總是想到你的症狀？
( ) 0。 a。 沒有 ( ) 1。 b。 幾乎不
( ) 2。 c。 有時 ( ) 3。 d。 許多時候
●生活質量
9。如果在你以後的日常生活中，過去1周出現的症狀總是伴隨著你，你的感覺怎麼樣？
( ) 0。 a。 快樂 ( ) 1。 b。 高興 ( ) 2。 c。 大多數時候滿意
( ) 3。 d。 滿意和不滿意各占一半 ( ) 4。 e。 大多數時候不滿意
( ) 5。 f。 不高興( ) 6。 g。 難受
這項測試主要包括三部分內容，有9個問題(0~43分)。
第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題1~4組成(0~21分)；
第二部分為排尿症狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題5~6組成(0~10分)；
第三部分評估對生活質量的影響，由問題7~9組成(0~12分)。
目前這份調查表已被翻譯成多種語言，廣泛應用於慢性前列腺炎的症狀和療效評估。通過分數，你可以大致了解自己前列腺的好壞程度，理論上是分數越高，情況越嚴重。