第一節 胎膜早破
一、概念
在臨產前胎膜自然破裂，稱胎膜早破。
二、病因
生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、部分營養素缺乏、宮頸內口鬆弛、細胞因子因素、機械性刺激。
三、臨床表現與並發症
（一）臨床表現
1.症狀 孕婦突感有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷排出，但無腹痛等產兆。腹壓增高如咳嗽、負重時羊水即流出。
2.體征 肛診觸不到羊膜囊，將胎先露部上推見到流液量增多，則可確診。羊膜腔感染時母兒心率增快，子宮壓痛。
（二）並發症
胎膜早破易導致早產、臍帶脫垂、宮內感染等。
四、輔助檢查
1.陰道流液酸堿度檢查 用PH試紙測試，若流出液PH值≥6.5時，視為陽性，胎膜早破的可能性極大。
2.陰道窺器檢查 見液體自宮口流出或陰道後穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。
3.陰道液塗片檢查 陰道液幹燥片檢查有羊齒狀結晶出現為羊水。
4.羊膜鏡檢查 看不到前羊膜囊，即可確診為胎膜早破。
5.超聲檢查 羊水量減少可協助診斷。
五、對母、兒的影響
1.對母體影響 感染、胎盤早剝。
2.對胎兒的影響 早產、感染、臍帶脫垂或受壓、胎肺發育不良及胎兒受壓綜合征。
六、預防
妊娠期盡早治療下生殖道感染、注意營養平衡、避免腹壓突然增加、治療宮頸內口鬆弛。
七、治療要點
（1）觀察體溫、心率、宮縮、羊水情況。
（2）B超及胎兒電子監護，了解胎兒宮內情況，選擇適當分娩方式。
（3）對有胎兒窘迫者，針對宮內缺氧的原因，進行治療。
（4）破膜時間超過12小時者，給予抗生素以預防感染。
（5）若羊水池深度≤2cm，可經腹羊膜腔輸液，減輕臍帶壓力。
（6）未足月胎膜早破可采取期待療法，如應用抗生素、宮縮抑製劑、糾正羊水過少、促胎肺成熟等。
（7）若有明顯臨床感染征象，則應立即終止妊娠。
八、護理措施
1.住院待產 胎先露部未銜接者應絕對臥床休息，以側臥位為宜，注意抬高臀部防止臍帶脫垂造成胎兒缺氧或宮內窘迫。避免不必要的肛診與陰道檢查。
2.定時觀察 觀察並記錄羊水性狀、胎心率、胎動、生命體征、白細胞計數，嚴密觀察產婦的生命體征。
3.外陰護理 勤換會陰墊。保持外陰清潔，每日用1‰苯紮溴銨棉球擦洗會陰部2次。
4.遵醫囑用藥 破膜12小時以上者應預防性使用抗生素。
5.掌握終止妊娠指征
（1）監測胎心NST、陰道檢查以確定有無隱性臍帶脫垂，若有臍帶先露或臍帶脫垂應在數分鍾內結束分娩。
（2）孕期達35周以上並有分娩發動，可令其自然分娩。
（3）妊娠月份＜35周，可采用經腹羊膜腔輸液，以緩解胎兒宮內窘迫及臍帶受壓。
（4）有剖宮產指征者行剖宮產。
6.心理護理 幫助孕婦分析目前狀況，講解胎膜早破的影響，使孕婦積極參與護理。
7.健康教育
（1）指導孕婦重視妊娠期衛生保健，並積極參與產前保健指導活動。
（2）妊娠後期禁止性交。
（3）避免負重及腹部受撞擊。
（4）宮頸內口鬆弛者，應臥床休息，並遵醫囑於妊娠14～16周行宮頸環紮術。
第二節 產後出血
一、概念
胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者，稱為產後出血。
二、病因
1.子宮收縮乏力 是產後出血的最主要原因，占產後出血總數的70%～80%。
（1）全身因素：產婦精神過度緊張、產程時間過長或難產、臨產後過多使用鎮靜劑或麻醉劑、產婦合並有急慢性的全身性疾病等。
（2）局部因素：①子宮過度膨脹。②子宮肌水腫。③子宮肌纖維發育不良或受損。④子宮肌壁損傷。⑤胎盤早剝。⑥膀胱直腸過度充盈。
2.胎盤因素 胎盤滯留、剝離胎盤不全、胎盤嵌頓、胎盤粘連或植入、胎盤或胎膜殘留等。
3.軟產道裂傷
4.凝血功能障礙
三、臨床表現
產後出血的主要臨床表現為陰道流血量過多及隱性失血引起休克等相應症狀和體征。
1.症狀
（1）產後出血者麵色蒼白、出冷汗，主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血瀦留於宮腔及陰道內時。
（2）產婦表現為怕冷，寒戰，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩燥不安，很快轉入昏迷狀態。
（3）軟產道損傷造成陰道壁血腫的產婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。
2.體征
（1）血壓下降，脈搏細數，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩後子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。
（2）血液積存或胎盤已剝離而滯留於子宮腔內者，宮底可升高，按摩子宮並擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。
（3）因軟產道裂傷或凝血功能障礙所致的出血，腹部檢查宮縮較好，輪廓較清晰。
四、並發症
並發症包括失血性休克、貧血及感染。失血嚴重者可引起席漢綜合征。
五、治療要點
（1）查找病因，迅速止血、及時輸血，盡早防治休克及預防感染。
（2）加強宮縮。
（3）及時修補、縫合裂傷。
六、預防
1.妊娠期
（1）加強孕期保健，定期接受產前檢查，及時治療高危妊娠或早孕時終止妊娠。
（2）對高危妊娠者，如妊高征、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過多等孕婦應提前入院。
2.分娩期
（1）第一產程密切觀察產程進展，防止產程延長，必要時給予鎮靜劑以保證產婦的休息。
（2）第二產程嚴格執行無菌技術；指導產婦正確使用腹壓；適時適度做會陰側切；胎頭、胎肩娩出要慢，一般相隔3分鍾左右；胎肩娩出後立即肌注或靜脈滴注催產素，以加強子宮收縮，減少出血。
（3）第三產程正確處理胎盤娩出和測量出血量。
3.產褥期
（1）產後2小時內，要密切觀察產婦的子宮收縮、陰道出血及會陰傷口情況。定時測量產婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。
（2）督促產婦及時排空膀胱，以免影響宮縮致產後出血。
（3）早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。
（4）對可能發生產後出血的高危產婦，應保持靜脈通道，充分做好輸血和急救的準備。
七、護理措施
1.加強孕產期保健，預防產後出血
（1）防止產程延長，避免產婦衰竭。
（2）嚴格無菌操作規程。
（3）胎肩娩出後按醫囑立即使用催產素加強宮縮。
（4）胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩子宮，待胎盤剝離征象出現後，及時協助胎盤娩出，並仔細檢查胎盤、胎膜的完整性。
（5）檢查產道有無裂傷，根據裂傷的部位和程度及時進行縫合。
（6）產後嚴密觀察出血量，尤其是產後2小時內要在產房監護產婦的生命體征、子宮收縮和會陰傷口情況。
（7）督促產婦及時排空膀胱，以免影響宮縮而致產後出血。
（8）失血較多者，應及早為其補充血容量，避免發生休克。
（9）指導產婦早開奶、早哺乳，有助於刺激宮縮，減少出血量。
2.積極止血，有效糾正失血性休克，及早控製感染
（1）宮縮無力者，可使用宮縮劑、按摩子宮、填塞紗布條或結紮血管等方法。
（2）胎盤因素導致的出血，要及時將胎盤取出，並做好必要的刮宮準備。
（3）軟產道撕裂傷及時縫合止血。