航空維修中人的失誤類型及預防失誤的措施
（河南信陽空軍第一航空學院）
一、引言
在航空維修管理學中，人的失誤被定義為與正常行為特征不一致的人員活動或與規程不同的任何活動。航空工程維修中的人的失誤是由航空工程技術人員人為因素造成的失誤。它是造成航空飛行事故的主要原因。因此，我們研究航空安全必須對航空維修係統中的人的行為特點、類型進行分析，並從中找出預防人的失誤的基本措施。
二、人的失誤統計分布
為了找出航空工程部隊人的失誤規律，我們根據有關資料記對空軍某部10年中發生的人的失誤進行統計，該部隊1984-1994年共發生航空維修人的失誤27起，其中，8起導致飛行事故4起導致地麵事故；13起分別造成誤飛、傷人和機件損壞。
三、人的行為可靠性及失誤類型分析
從上述人的失誤統計分布情況可以看出，航空工程維修中的人的失誤在不同的時空內、不同的專業和不同的機型中，其發生的人的失誤的概率是不同的，產生失誤的原因也是多方麵的，除去飛機在設計製造上存在產生失誤的條件（如：飛機結構、機件布局不合理，開敞率低，防失誤性能差。）外，其中最重要的原因是航空工程維修人員自身行為的可靠性問題，其特點和類型可以從宏觀和微觀兩個方麵去分析。
1.航空工程技術人員的行為可靠性分析
從宏觀上看航空工程技術人員的行為可靠性有兩個方麵的含義，一是發揮其期望能力的可能程度；二是忠於職守安心工作的可能程度。這兩點與航空技術人員自身的積極性、工作態度以及對工作的滿意程度緊密相關。而影響維修人員行為的因素很多。例如：恰當的獎懲製度能有效地調動他們的積極性；但有時即使沒有高薪和優厚的生活待遇，很多同誌也能與部隊同甘共苦，無私奉獻。
現代行為學研究表明，人是社會人，除了物質因素外，還有社會的和心理的因素影響著人的積極性，家庭和社會生活以及集體中人與人的關係影響人的工作態度。著名心理學家赫茨伯格提出了“雙因素理論”，即滿意因素和不滿意因素。引起工作滿意的因素是指內在的心理因素，包括成就感、責任感和晉升等。滿意因素可以滿足個人心理成長的需要，起著激勵的作用。引起工作不滿意的因素是外在的或物質的因素，如政策、管理、工資、工作條件專。不滿意因素可以防止個人對工作的厭惡，起著“保健”的作用。美國人本主義心理學家馬斯洛從人的需要出發研究人的行為，認為人的需要有五個層次，即：生理需要、安全需要、社會交往需要、尊重需要和自我實現的需要。這五種需要正常的人都有，隻是在不同時空內其需要各有側重。
對於航空工程技術人員來說，他們雖身在軍中，但也具有上述一般人的特性。如剛畢業分到部隊的技術軍官和戰士，他們對工資多少、工作環境如何等方麵考慮較多，希望滿足生理需要；對於三十歲左右的各類技術人員，他們希望有滿意的職位、職稱和待遇，側重於尊重和自我實現的需要；對於想長期從事這一職業的一些人，則側重考慮升級、提薪、子女安排、住宅等，偏重於安全、社交和尊重的需要。當他們的各種需要得到較好滿足時，其行為可靠性就高，反之，其行為可靠性就低。
2.失誤行為類型特點分析
航空工程技術人員的行為可靠性從微觀來分析也有不同類型和特點，這些不同類型是造成人的失誤具體表現形式的主要原因。其類型從行為特點來分主要有生理需求型、技能缺乏型、違章操作型。生理需求型生理需求型的失誤表現在兩個方麵。
一是生理狀態疲勞，易造成過失性差錯。維修人員生理處於疲勞狀態，就會導致感覺錯誤、注意力分散、動作紊亂，引起判斷錯誤和動作失誤，特別容易出現丟、錯、漏、忘等過失性差錯。如附表中的第三季度。該部隊第三季度飛行任務重，所以維修人員的工作量大，任務重，天氣炎熱，致使維修人員身體疲勞失誤多；說明機械專業的勞動強度大，維修任務重，身體易疲勞，因此相應出現的人的失誤率就高。特別是在炎熱和寒冷季節，機械人員所處維修環境差，工作強度大，易生刼過度疲勞，引發記憶和思維障礙，操作時頭腦不清醒，注意力分散，以致造成人為過失性的維修差錯。
二是維修人員的基本需要未滿足，心理不平衡，易造成障礙性差錯。如家庭經濟困難，結婚沒房子住，婚後出了問題等就會出現心理障礙。進而影響其對裝備與環境動態信息的感受準確性，以及分析判斷、操作反應的有效性和及時性。維修操作中易造成障礙性失誤。如：1991年8月31日，一名特設師到某型飛機上安裝啟動箱，由於忘裝啟動箱正線，插上地麵電源車後，啟動箱正線與助力液壓油箱出口三叉導管短路，擊穿導管，點燃紅油，燒壞發動機舵部分導線。事後得知，該特設師家屬長期有病，家庭經濟困難，由於家屬臨時來隊所住房子要拆遷，有關部門聲其立即搬出。進場前一天下午、晚上忙於聯係房子搬家，第二天進場時滿腦子想著家屬怎樣全排、困難如何解決。因此，思想負擔重，心理壓力大，失去平衡，出現思維障礙，操作時心不在焉，最終造成障礙性行為差錯。這種由於心理狀態失衡出現障礙性行為差錯的特點，從上述統計中也可以反映出來。我軍官兵的工資待遇。84年和1988年相對較低，軍地反差大，致使部分航空維修人員心理失衡。因而出現了1984年和1988年兩個人的失誤高峰期。
技能缺乏型航空維修是一項極其複雜的技術性工作，要求維修人員具備較強的工程實踐能力、組織指揮能力。當維修人員缺乏必要的專業實踐技能和組織指揮能力時，在維修實踐中容易違章操作，從而造成技術性人的失誤。這種技術性差錯大多發生在新員（新分到部隊的各類技術員）和新師（剛畢業到部隊的各類技術工程師）身上。
四、預防人的差錯的基本措施
現代行為科學認為，人的行為是一個很複雜的問題，在事故情況下，人的行為正確與否在很大程度上取決於對該事故的認識與判斷。因此在航空工程係統中，各類工程技術人員起著主要作用，而他們的不安全行為是造成大多數人的失誤的直接原因。因此分析認識維修人員的不安全行為並加以控製或消除是保障航空安全至關重要的方法。其基本措施除了按照人素工程要求對飛機及保障設備進行“防差錯設計”外，最主要的措施還是提高航空維修人員的行為可靠性，以減少人的失誤。