第一節 現代醫學的結構與體係
一、現代醫學巡禮如果回顧一下現代醫學的發展狀況，就不難發現醫學研究的範圍十分廣泛，即從未出生的胎兒到風燭殘年的老人；從矯健有力的運動員到氣息奄奄的垂危病人；從太空到海底；凡有人的生命存在以及人所到之處，就有醫學研究的課題。現代醫學已經形成了科學與技術的緊密結合，構成十分龐大而複雜的體係。在這龐大而複雜的體係中，最吸引人們注意的是救治病人方麵的成就。例如對許多傳染病找到了特效藥(用一些抗生素治療細菌性感染)；髒器移植手術挽救了許多注定要死亡的病人的生命。l984年7月，美國有一位4年前接受心髒移值手術的婦女貝茜·斯奈恩(23歲，因左心室內有一0．9千克重的瘤子麵行這一手術，心髒供給者是位因車禍而喪生的男青年)，居然很順利地娩出一個3千克重的女嬰。許多自身髒器無法恢複正常功能的病人，因人工髒器的出現，可以靠著人工髒器過著接近正常人的生活。到目前為止，在這方麵達到登峰造極的例子當推一位美國老人克拉克。他在自己的心髒已完全喪失功能之後，靠一顆人工心髒生活了112個晝夜。還有，電子計算機處理的X線斷層掃描，可以取得人體任何部位的橫斷麵，連神經係統的灰質與白質都清晰可辨，隻要把這些斷麵連續地疊加起來，便可毫無創傷地得到人體內部結構的立體圖象，如同把人體剖開一般……所有這些在本世紀上半葉還屬於科學幻想的事情，現在都成了活生生的現實。這些“奇跡”的光芒如此奪目，以致容易使人以為它們可以代表現代科學的成就與水平。其實這種看法如果不是錯誤的話，至少也是十分片匾的。
上麵列舉的各種光彩奪日的科學成就隻屑於應用科學——“臨床醫學”中的一部分。即使在“應用科學”中，也還存在著對人類貢獻毫不遜予臨床醫學的“預防醫學”。如果認為臨床醫學是以清除患者的病痛為主要目的的話，那麼，預防醫學的目的卻在於保護未患病的人群，減少或不使患者出現。預防醫學要保護的不是別人，麵是組成社會的人群，它所采甩的措施常常不限於醫生的個人活動，而需要依靠社會的力量。例如島來承的設施與；巫盎監督，控製了大部分承源性流行病的發生；食品衛生監測以及糞便與垃圾的無害化處理，大大減少了消化道傳染病的發生各種港日檢疫製度的實。阻止了許多烈性傳染病的藏行蔓延籌等，不一而足。上麵所列舉的如食品衛生，誡變空氣和水源的汙染等，都必須依靠政府及社會力量來實現。單是依靠墨生郝門的力量是遠遠不夠的。所以，有時預防醫學也被稱為“公共衛生學”或“社會醫學”。由此來看，防患於未然與亡羊補牢來比，當然前者是最好的方法。因此預防科學的重要性也就不言而喻了。舉個例子，某地在甲肝的疫情中，甲肝病人無一漏診、誤診、治愈率高達95％。當然這說明當地臨床醫學的水平提高，但它畢竟不如采取了良好的預防措施，使疫情根本就沒有機會發生或蔓延的好。又如自從1977年在杜索馬裏發現了最後一例天花病人之後，兩年內再未發現新的天花患者，由於天花病毒在常溫下的存活期不會超過一年半，也不可能有隱性感染的帶病毒者，因此l979年世界衛生組織宣布人類已經消滅了天花，這是第一個被人類消滅的傳染病。顯然，即使把天花的病死率降低到零(在大麵積流行中雖然是不可能的)，患者痊愈後也會留下麻臉的後遺症，遠不如消滅天花對人類的貢獻大。
據估計人類平均壽命在近半個世紀來延長了將近l倍，人類的體質增強，對此臨床醫學雖然起了重要作用，但更多的還應歸功於預防醫學。盡管預防醫學對人類貢獻這樣巨大，但人們並沒有意識到它的重要性。原因很簡單，防患於未然的功績是減少或消除疾病發生的可能性，人們不大容易感覺到抽象的可能性的大小，但是臨床醫學救治病人的成績卻可以給人們以十分具體甚至切身的感受；故世上名垂千古者多為臨床名醫，而預防醫學中的名家卻往往隻為學術界的人了解，並不為社會上更多的人所熟悉。預防醫學的代表人物在許多反映人們意見的機構中往往遠遠少於臨床工作者，重治療輕預防的思想相當普遍地存在著。實際上臨床醫學在人類與疾病的鬥爭中的作用相當於一支地方部隊，隻是在疾病已經侵犯人體時奮起保衛人體的健康與生命，而其正禦敵於“國門之外”以致消滅敵人有生力量的野戰部隊，卻是預防醫學。預防為主，未病先防的思想雖然古今都在大力宣傳，但在許多國家直接用於預防醫學的衛生經費，仍常常低於臨床醫學的經費。l980年世界衛生組織總幹事馬勒博士訪問我國時曾指出：發達國家中大部分經費用在隻有15％人口受益的項目上，如髒器移值、人工器官等，但對占85％大眾的需要隻投入了少量的資金。這一批評顯然是中肯的。對於我國，由於衛生經費十分有限，更應從全局出發，考慮長遠利益與局部利益，妥善解決預防與臨床的關係而不應盲目地學習發達國家的一些做法。
上麵我們略略談了應用醫學的兩大組成部分，但這還不是應用醫學的全部內容。近30多年來，在預防醫學與臨床醫學中，對精神及肉體有永久性殘疾的病人進行訓練及必要的治療，盡可能恢複其原有的功能或部分功能，使他們能參加社會勞動或生活自理，做到“殘而不廢”。於是這部分工作從預防醫學及臨床醫學中獨立出來，並建立了“康複醫學”。康複醫學一旦獨立出來，它的好處也日益明顯。它明顯減輕家庭及社會的負擔，並改善了病殘者的處境，把過去屬於醫學科學以外的社會福利或慈善事業逐漸變成醫生職責之一。例如美國1975年國會年度報告宣布，康複計魁曾使大約32萬病殘者得康複並受到雇用，其中大約ll萬人為嚴重病殘者。例如l名因膀胱癌擴散侵及骨盆產生劇的病人，予l964年實行腰椎以下半體切斷術。這位隻有上半身的病殘人經過康複研究所的治療與訓練，安裝了假體外套，學會使用輪椅車。接著，為他製造了能夠幫助訓練自己站起來並進行活動的全身假肢體。最後對他進行駕駛訓練，通過了駕車測驗，獲得了駕駛執照，並已存活l2年之久。
康複醫學是一門正在形成中的應用醫學的組成部分。不過尚有許多問題還須解決，如聾啞盲人的職業訓練等是否歸入康複醫學，尚未定論。目前，在發達國家已建立起不少康複中心，並請醫師，理療師、作業療法師、社會工作者、護士、心理學者和假體專業人員建立組成了“康複綜合小組”，發揮各類專業人員熟悉的專業技術，以滿足病情日益加重的病人的需要。有人為了強調康複醫學的重要性，提出康複醫學應在預防醫學、臨床醫學之後，並列為應用醫學的第三位。從預防——治療——康複的連貫性看，這種說法有一定道理。發達國家中醫師供大於求，可以抽出大量醫師成為專門的康複醫師；但是，如果照搬他們的經驗，在缺醫少藥的國家也建立有大批醫師參加的“康複中心”，並使之專業化，恐難實現。但是“普及康複醫學的知識，應是每位醫師的職責，而不應隻是從事康複醫學專家們的職責”，這種觀點可能更為現實一些。