第八章 嬰兒期保健
學習要點
1.嬰兒常用的喂養方式
2.評價嬰兒體格生長發育常用指標及正常值
3.小兒維生素D缺乏性佝僂病及營養性缺鐵性貧血防治原則
4.小兒計劃免疫的免疫程序及常見免疫接種禁忌證
5.意外傷害（窒息、中毒）的急救原則、措施
第一節 嬰 兒 喂 養
一、喂 養 方 式
乳類是嬰兒的主要食品。嬰兒喂養方式包括母乳喂養、部分母乳喂養、人工喂養。
（一）母乳喂養
喂養成分全部為母乳即母乳喂養。母乳是嬰兒最理想的天然食品，尤其對6個月以內嬰兒最適宜。母乳成分隨產後時期不同而有所改變，可分為初乳、過渡乳、成熟乳和晚乳。根據世界衛生組織的規定：初乳指產後4～5d以內的乳汁，質略稠而帶黃色，含脂肪較少而球蛋白多，尤以分泌型IgA（sIgA）含量較多，對防止新生兒感染有重要意義；過渡乳指產後5～14d的乳汁，含脂肪最高，蛋白質、礦物質逐漸減少，量增多至500ml/d左右；成熟乳為產後14d～9個月的乳汁，乳量增至700～1 000ml/d；晚乳指產後10個月以後的乳汁，量和營養成分都逐漸減少。世界衛生組織已經將母乳喂養列入全球兒童保健的重要內容之一，故應大力提倡母乳喂養。
（二）部分母乳喂養
當母乳不足時需添加配方乳或獸乳喂養稱為部分母乳喂養。可分為補授法和代授法。
1.補授法每次哺乳後補充授食，一般適宜＜6個月的嬰兒，補授的乳量由小兒食欲及母乳量多少而定，即“缺多少補多少”。
2.代授法用配方乳或獸乳完全替代母乳一次或幾次，一般用於母親因故不能按時哺乳時。
（三）人工喂養
母乳缺乏或因其他原因不能喂哺嬰兒時，用配方乳或獸乳喂養，稱人工喂養。人工喂養不如母乳，容易引起營養不良和消化功能紊亂。選用優質乳品或代乳品，調配恰當，合理喂養，注意消毒，能滿足小兒營養需要。常用乳製品有：配方乳、鮮牛奶、羊乳、酸奶等；常用代乳品有：豆漿、豆製代乳品、米麵製品等，3個月以下嬰兒最好不用豆類、米麵製品等。
人工喂養應注意：乳品和代乳品的量和濃度應按小兒年齡和體重計算，根據小兒食欲調整，忌過稀或過稠；要選擇合適奶具，奶嘴大小根據小兒吸吮力而定，奶具用畢應洗淨、消毒；牛奶喂養間隔一般為3～4h，其他代乳品可視小兒消化情況而定。
注意混合喂養和人工喂養的不同，掌握混合喂養的原則。
二、輔 食 添 加
無論母乳喂養、部分母乳喂養或人工喂養，均應隨嬰兒生長發育和消化功能的成熟以及營養的需要，按順序添加輔助食品，以補充營養的不足，並為斷乳做準備。添加輔食的原則為由少到多，由稀到稠，由細到粗，由一種到多種，應在嬰兒健康、消化功能正常時添加。並注意2~4周添加維生素D製劑，4~6周添加含維生素C豐富的果汁、菜汁等。具體添加輔食順序如下。
第二節 嬰兒體格生長發育測量與評價
一、常用指標與測量方法
體格生長應選擇易於測量、有較大人群代表性的指標來指示。一般常用的形態指標有體重、身高（長）、坐高（頂臀長）、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。
（一）體重
體重為各器官、係統、體液量的總和，是反映營養狀況最常用的指標。
測量方法：體重測量應在晨起空腹時將尿排出後脫去衣褲鞋襪後進行。平時於進食後2h稱量為佳。小嬰兒最好用載重10～15kg盤式杠杆秤測量，準確讀數至10g；兒童用載重50kg杠杆秤測，準確讀數至50g。嬰兒臥於秤盤中央，1～3歲可坐位，3歲以上站立於站板中央，兩手自然下垂。稱前必須校正秤至零點。稱量時小兒不可接觸物體或搖動，衣服不能脫去時，應稱後除去衣服等重量計算。
（二）身高（長）
身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。多數3歲以下兒童立位測量不易準確，應仰臥位測量，稱為身長。立位與仰臥位測量值相差1～2cm。
測量方法：3歲以下嬰兒用量板臥位測身長。小兒脫帽、鞋、襪及外衣，仰臥於量板中線上，助手將頭固定，頭頂接觸頭板，測量者一手按直小兒膝部，使雙下肢伸直緊貼底板；一手移動足板使緊貼小兒足底，當量板兩側數字相等時讀數，記錄至小數點後一位數。3歲以上可用身高計或將皮尺釘在平直的牆上進行測量。要求小兒直立，兩眼正視前方，兩側耳廓上緣與眼眶下緣連線成水平位，胸稍挺，腹微收，兩臂自然下垂，手指並攏，腳跟靠攏，腳尖分開約60°。背靠身高計的主柱或牆壁，使雙足後跟、臀部及兩肩3點都接觸主柱或牆壁。測量者移動身高計頭頂板（或用一木板代替）與小兒頭頂接觸，板呈水平位時讀立柱上數字（cm），記錄至小數點後一位數。
（三）坐高（頂臀長）
指頭頂到坐骨結節的長度。坐高增長代表頭顱與脊柱的生長。
測量方法：3歲以下小兒臥於量板上測頂臀長即為坐高。注意點同測身長。測量者一手固定小兒小腿使膝關節屈曲，大腿與底板垂直而骶骨緊貼底板，一手移動足板緊壓臀部，量板兩側刻度相等時，讀數記錄至小數點後一位數。3歲以上小兒坐於坐高計凳上，身軀先前傾使骶部緊靠量板，再挺身坐直，大腿靠攏緊貼凳麵與軀幹成直角，膝關節屈曲成直角。兩腳平放，移下頭板與頭頂接觸，記錄讀數至小數點後一位數。
（四）頭圍
經眉弓上方、枕後結節繞頭一周的長度為頭圍。頭圍的增長與腦和顱骨的生長有關，嬰幼兒期連續追蹤測量頭圍比一次測量更重要。
測量方法：采用軟尺測量。小兒立位或坐位，將軟尺0點固定於頭部一側眉弓上緣，將軟尺緊貼頭皮（頭發過多或有小辮者應將其撥開）繞枕骨結節最高點及另一側眉弓上緣回至0點，讀數記錄至小數點後一位數。
（五）胸圍
沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。胸圍代表肺與胸廓的發育。出生時胸圍32cm，略小於頭圍1～2cm。1歲左右胸圍約等於頭圍。1歲至青春前期胸圍應大於頭圍（約為頭圍＋年齡－1cm）。1歲左右頭圍與胸圍的增長在生長曲線上形成頭、胸圍的交叉，此交叉時間與兒童營養、胸廓的生長發育有關，生長較差者頭、胸圍交叉時間延後。
測量方法：3歲以下取臥位（或立位），3歲以上取立位，兩手自然平放或下垂，測時注意點同測頭圍。測量者一手將軟尺0點固定於一側乳頭下緣（乳腺已發育的女孩，固定於胸骨中線第4肋間），另一手將軟尺緊貼皮膚；經兩側肩胛骨下緣回至0點，取呼吸氣時平均數記錄至小數點後一位數。
（六）臂圍
沿肩峰與尺骨鷹嘴連接中點水平繞上臂一周長度為上臂圍，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發育。常用以評估小兒營養狀況。1歲以內上臂圍增長迅速，1～5歲增長緩慢，約1～2cm。因此，在無條件測體重和身高的地方，可用左上臂圍測量篩查5歲以下兒童營養狀況：＞13.5cm為營養良好；12.5～13.5cm，營養中等；＜12.5cm為營養不良。
測量方法：取立位、坐位或仰臥位，兩手自然平放或下垂。一般測量左上臂，將軟尺0點固定於上臂外側肩峰至鷹嘴連線中點，沿該點水平將軟尺輕沿皮膚繞上臂一周，回至0點，讀數誤差不超過0.1cm。
二、體格生長評價
評價兒童體格生長的狀況是兒童保健和兒科臨床工作中的重要內容之一。兒童經體格 增長的定期或不定期測量後，隻有通過比較並進行正確的和客觀的評價，才能及早發現問題，並及時給予指導和幹預，從而促進兒童健康成長。
（一）選擇評價標準
選擇評價標準是評價兒童個體和群體體格生長狀況的必要前提。標準不同，結果不同。評價標準一般分現況標準和理想標準兩類。
1.現況標準現況標準值的產生，由於其選擇的人群對象一般未做嚴格的挑選，隻剔除患有各種明顯可能影響生長發育的急慢性疾病和畸形，這個標準值可以代表一個地區一般兒童的體格發育水平而不是生長發育最好的兒童水平，在發展中國家可隨社會經濟發展， 逐步提高，故通常每5年或10年製定一次。我國現在常用的1995年9省市城市、郊區正常男童、女童體格發育的衡量值就是一個現況標準值。
2.理想標準理想標準值的製定，其選擇的人群樣本是生活在最適宜的環境中，有合理安排的膳食和喂養，能得到足夠的熱量和營養素，有良好的生活條件，並得到良好的衛生服務，在這樣的環境中生活的兒童，體格發育狀況較理想。因此，所測得的數值製定出來的標準，作為理想標準，實際上高於現況標準。如目前國際上常用的美國國家健康統計中心製定的國際標準或稱WHO標準即為理想標準。
（二）評價內容
對兒童的體格發育進行評價是依據兒童體格生長規律來判斷其生長狀況，包括生長水平、生長速度及勻稱程度3個方麵。
1.生長水平將某一年齡所獲得的某一項體格生長測量值與參考人群值相比較，得出該兒童在同質人群（同年齡、同性別）中所處的位置，即為此兒童該項體格生長指標在此年齡的生長水平。
2.生長速度對某一項體格生長指標進行定期連續測量（縱向觀察），所獲得的該項指標在某一年齡階段的增長值即為該兒童該項體格生長指標的速度值，將其與參考人群值的生長速度相比較，可得出正常、不增、下降和增長不足的結果。這種動態縱向觀察個體兒童生長的方法最能反映個體兒童的生長軌道和趨勢，體現生長的個體差異。
3.勻稱程度是用多項生長指標進行綜合評價，反映體型和身材的勻稱度。如以體重/身高表示一定身高的相應體重增長範圍，常用體重指數（BMI）等指標，間接反映身體的密度和充實度；以坐高/身高的比值反映下肢發育狀況。
掌握各指標的測量方法及意義；能利用測量指標評價小兒的體格發育。在評價中一定要理解橫向比較和縱向觀察的含義和臨床意義。
第三節 嬰兒常見疾病篩查
一、先天性髖關節脫位
先天性髖關節脫位是一種較常見的先天性畸形，主要原因為髖臼和股骨頭先天發育不良或異常，其次為胎兒在宮內位置不正常，髖關節過度屈曲。治療越早，效果越好。新生兒期大腿皮紋及臀部皺褶不對稱；平臥位時屈膝、屈髖各90°外展下肢時受到障礙的患兒；雙下肢長短不一的患兒；開始走路較晚的患兒；跛行或感覺行路無力的患兒均應到醫院做先天性髖關節脫位的篩查。
二、腦 性 癱 瘓
腦性癱瘓是指發生在產前或圍生期由多種原因引起的腦損傷或發育缺陷而致的非進行性、中樞性運動障礙，是小兒常見的致殘疾病之一。有高危因素的患兒均應定期到兒保門診做生長發育監測，早期發現腦癱，早期幹預。高危因素包括產前因素和圍生期因素，產前因素包括：腦發育畸形、先兆流產、胎盤早期剝離、孕母營養不良及疾病；圍生期因素包括早產兒、低於胎齡兒、胎兒宮內窘迫、羊膜炎、胎位異常、產程延長、新生兒驚厥、產後重度窒息、新生兒時期患重症感染、顱內出血、新生兒高膽紅素腦病。
三、嬰幼兒哮喘
嬰幼兒哮喘是嬰幼兒時期常見的慢性呼吸道疾病，主要表現為反複發作的喘息/呼吸困難/咳嗽等，嚴重發作可引起呼吸衰竭甚至危及生命，反複發作可發展成慢性阻塞性肺部疾病，需長期規範化治療與管理。嬰幼兒哮喘的診斷標準：①年齡＜3歲，喘息發作≥3次；②發作時雙肺聞及哮鳴音，呼吸相延長；③具有特異性體質，如變態反應性鼻炎、嚴重濕疹；④父母兄妹等一級親屬中有支氣管哮喘、變態反應性鼻炎；⑤排除其他引起哮喘的疾病。凡具有以上①、②、③三條即可診斷。如喘息發作2次，並具有②、③兩條，診斷為可疑哮喘。如同時具備③和（或）④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。