第3章 腦血管病導醫解讀6
117.何謂動靜脈畸形切除術？
動靜脈畸形切除術就是手術顯微鏡下開顱直接切除動靜脈血管的手術方法，即開顱直達手術。術中切斷畸形血管的供血動脈，剝離畸形血管團，最後切斷引流靜脈。
118.哪些病人需要行動靜脈畸形切除術治療？
患者有下述情況的需行動靜脈畸形切除手術：腦血管造影檢查確定畸形血管可以切除者：合並顱內血腫或顱內高壓者。位於半球非功能區的中小型AVM；有出血的胼胝體區AVM；栓塞治愈困難的腦室內AVM；小腦表淺的中小型AVM；大型AVM，自然風險大於手術切除風險或已經成功進行了術前栓塞。
119.哪些病人不能做動靜脈畸形切除手術治療？
患者有下述情況的不能行動靜脈畸形切除手術：腦深部、內囊、基底節、腦幹等處的動靜脈畸形；廣泛性或多發性動靜脈畸形；偶然發現，無症狀者；60歲以上老年，伴有心、腎、呼吸係統嚴重疾病者。
120.什麼叫作硬腦膜動靜脈瘺？
硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulae,DAVF）是海綿竇、側竇、矢狀竇等硬腦膜組織上的動靜脈的異常交通，也就是動靜脈發生短路。該病占顱內血管畸形的15％左右，可發生於硬腦膜的任何部位，但以橫竇、乙狀竇、海綿竇及小腦幕多見，多發於成年人，女性多見，也有新生兒病例的報道。硬腦膜動靜脈瘺的病因可以分為先天和後天兩種，後天因素主要指創傷、炎症、醫源性損傷等，均可以使網狀交通開放，形成動靜脈瘺。
121.硬腦膜動靜脈瘺有什麼症狀？
硬腦膜動靜脈瘺患者可有以下表現：①搏動性耳鳴及顱內血管雜音，約70％病人有搏動性顱內血管雜音，雜音可在病變部位，也可遍及整個頭部。②頭痛，約50％出現頭痛，可在病變局部，也可遍及整個頭部，可呈持續性、搏動性劇烈頭痛，活動、體位變化或血壓高時加重。③顱內出血，可表現為蛛網膜下腔出血，硬膜下出血或血腫，腦內出血或血腫。④顱內壓增高。⑤中樞神經係統症狀，可表現為精神錯亂、癡呆、肢體無力、腦卒中、腦積水及癲等。複視、視力減退及走路不穩，也是常見症狀，可能係擴張靜脈或竇的機械壓迫，或靜脈內高壓，回流受阻，引起顱內壓增高所致，動脈血直接回流靜脈，造成局部腦組織缺血缺氧。
122.硬腦膜動靜脈瘺的患者需要什麼檢查？
（1）CT：CT表現主要有骨質異常，硬膜竇異常擴大及腦血管的異常，但檢出率較低，一般不作為首選檢查手段；
（2）磁共振檢查：但其分辨率較CT高，可以提供患者蛛網膜下腔及腦實質的情況，能較清楚地顯示瘺口、增粗的供血動脈，紆曲擴張的引流靜脈及靜脈竇的情況，可以作為首選的無創檢查；
（3）腦血管造影：是硬腦膜動靜脈瘺檢查的金標準，可以詳細了解病變的大小、位置、形態以及血流動力情況，為治療提供依據。
123.如何治療硬腦膜動靜脈瘺？
硬腦膜動靜脈瘺屬於較複雜的疾病，治療方法較多且複雜，包括頸動脈壓迫、血管內栓塞、手術切除和放射治療。根據情況上述方法可單獨使用，也可聯合使用。
（1）頸動脈壓迫法：對於發病早期，症狀較輕，瘺口血流量小而較慢的患者，可先試用頸動脈壓迫法，用手指或簡單器械壓迫患側頸動脈，每次30分鍾，3周可見效，壓迫期間，應注意觀察有無腦缺血引起的偏癱及意識改變。此法必須在醫生指導下進行。
（2）血管內栓塞治療：是目前最主要的方法，創傷小，療效確切。栓塞途徑可經靜脈或動脈。動脈內栓塞，可供選擇的栓塞材料有：α氰基丙烯酸正丁酯膠、水凝膠微球、聚乙烯醇泡沫顆粒、彈簧圈、幹凍硬膜微粒及球囊等。上述栓塞材料可單獨使用，也可聯合使用。對於供血動脈較單一的硬腦膜動靜脈瘺，通過1～2次血管內栓塞治療即可完全治愈。但供血動脈相當複雜、側支循環非常豐富的病例，需要反複多次地栓塞治療達到減輕臨床症狀或治愈的目的。
（3）手術切除：血管內栓塞失敗或無栓塞指征者，手術切除不失為有效的治療手段。血管內栓塞欠佳者，可開顱切開竇壁，直接行竇內填塞，效果肯定，但創傷較大。
（4）放射治療：對於瘺口細小複雜者，放療可取得一定效果，且副作用小。機製為放療引起血管內皮細胞壞死、脫落、增生等炎症反應，逐漸閉塞瘺口，達到治療目的。