第4章 中醫對腎病的認識 1
在上一章已經了解到中西醫對於人體組織結構的概念，有些雖然名稱一樣，但其內涵卻非常不同。“腎”的概念，便是如此。西醫的“腎病”概念，基本是指發生在腎髒的疾病，也就是疾病的病灶在腎髒（現代解剖學定義的人體的腎髒）。為了便於讀者理解，我們在這本書中所使用的“腎病”，基本上是以西醫的概念為準，隻是沒有完全涵蓋所有腎髒疾病，而是選取了臨床最常見的幾種，包括急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等。
然而，中醫的“腎病”概念與西醫不同，究其根本，中醫的“腎髒”概念便與西醫相異。中醫的腎不是現代解剖學所定義的腎髒，而是一組以“腎髒”命名的人體功能係統。這一係統當中包括現代醫學的泌尿、生殖、內分泌、中樞神經係統以及消化、呼吸、骨骼係統的部分生理功能和病理變化等，尤其與泌尿、生殖係統功能關係密切。
為了避免混淆，在這裏應明確一下，本章所使用的“腎病”概念，是指西醫的腎病，是上麵所列的6種西醫腎髒疾病。這些疾病在中醫論治中所使用的，是與之對應的中醫病證名稱，分別是“水腫”“淋證”和“關格”。三種中醫病證概念與西醫腎病的對應關係，在臨床上通常如下。①水腫：急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰的尿毒症以前階段和部分尿毒症，大多屬於水腫的範疇。②淋證：急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎，多屬於淋證範疇。③關格：尿毒症基本上屬於中醫的關格範疇。而且，關格一證在中醫診療中通常屬於危重病候，即使最初的起病原因與西醫腎髒無關，但當疾病發展到關格證候，通常也就意味著腎衰竭了。
另外需要提示讀者的，西醫腎病雖然與中醫的水腫、淋證、關格相對應，但不是完全相等。其中，水腫不僅僅指與之對應的幾種腎病，也包括其他一些與西醫腎髒關係不密切或者無關的疾病；淋證也不僅僅指兩種腎盂腎炎，還包括一些其他疾病（主要是泌尿係疾病），如尿道炎、膀胱結石等。臨床診療中，需要注意。
第一節 腎病機製與辨證分型
一、中醫的腎病病機
（一）水腫
1．水腫的概念
（1）概念：水腫是指體內水液瀦留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭麵、四肢、腹背甚至全身水腫為特征的一類病證。嚴重者還可伴有胸腔積液、腹水等。
（2）沿革：本病在《內經》中稱為“水”，根據不同症狀分為風水、石水、湧水。《靈樞·水脹》篇對其症狀作了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。
《金匱要略》對水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證並治”專篇。以表裏上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型；從五髒發病的機製及其證候，分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。
宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。這是中醫水腫診療的一個很關鍵的分類法，在此基礎上後世醫家進一步研究應用，一直沿用至今。
①陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來沉遲，舌質淡胖等。
②陽水：水腫之屬實屬熱者，頭麵先腫，小便赤澀，大便秘結，腹脹滿，苔膩脈數等。
2．水腫的病機
（1）基本病機：水不自行，賴氣以動，故水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現。病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。
①風邪犯肺，使肺氣失於宣暢，不能通調水道，風水相搏，發為水腫。
②外感水濕，脾陽被困，或者飲食勞倦等損及脾氣，使脾失轉輸，水濕內停，乃成水腫。
③久病勞欲，使腎失蒸化、開合不利，水液泛濫肌膚，則為水腫。
在發病機製方麵，肺脾腎三髒相互聯係，相互影響。誠如《景嶽全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三髒相幹之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水唯畏土，故其製在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不製水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”
（2）陽水：水腫的辨證，廣義的可分為陽水與陰水兩大類。陽水屬實屬表，包括風邪外襲，水濕浸漬，濕熱蘊結，治療多以祛邪為主。急性腎炎或慢性腎炎急性發作大多屬於陽水。陽水發病較急，一般病程較短。水腫多由麵目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，《金匱要略》之風水、皮水多屬此類。總的來講，陽水易消。
①陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕，患者如屬初發年少，體質尚好，髒氣未損，病程短。
②若能及時正確治療，可向愈，若失治誤治可轉為陰水。
（3）陰水：陰水包括脾腎陽虛或陰陽兩虛，治療多以扶正為主。慢性腎炎大多屬於陰水。陰水發病緩慢，病程較長，屬裏、屬虛或虛實夾雜。陰水腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚鬆弛，按之凹陷不易恢複，甚則按之如泥。《金匱要略》之正水、石水多屬此類。總的來講，陰水難治。
①陰水病因多為飲食勞倦，先天或後天因素所致的髒腑虧損。發病緩慢，屬裏、屬虛或虛實夾雜，病程較長。
②若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯則可出現水邪淩心犯肺之重證。
③若病變後期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內閉，是由水腫發展為關格。若肺失通調，脾失健運，腎失開合，致膀胱氣化無權，可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉為癃閉。若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢則可轉變為眩暈。
（4）陰水與陽水轉化
①陽水遷延不愈，反複發作，正氣漸衰，脾腎陽虛；或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉為陰水。
②陰水複感外邪或飲食不節，使腫勢加劇，呈現陽水的證候，而成本虛標實之證。
③陽水的風水相搏之證，若風去濕留，可轉化為水濕浸漬證。
④水濕浸漬證由於體質差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽，則變為脾陽不振之證；甚者脾虛及腎，又可成為腎陽虛衰之證。
⑤水濕浸漬證，濕從熱化，可轉為濕熱壅盛之證；濕熱傷陰，則可表現為肝腎陰虛之證。
⑥腎陽虛衰，陽損及陰，又可導致陰陽兩虛之證。
3．辨證要點
（1）先辨陽水與陰水：辨證仍以陰陽為綱，凡感受風邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，證見表、熱、實證者，多按陽水論治。
飲食勞倦，房勞過度，損傷正氣，證見裏、虛、寒證者，多從陰水論治。但陰水、陽水並非一成不變，是可以互相轉化的。如陽水久延不退，致正氣日衰，水邪日盛，可轉為陰水；若陰水複感外邪，水腫增劇，標證占居主要地位時，又當急則治標，從陽水論治。
（2）辨水腫病因
①水腫頭麵為主，惡風頭痛者，多屬風。
②水腫下肢為主，納呆身重者，多屬濕。
③水腫而伴有咽痛溲赤者，多屬熱。
④因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者，多屬瘡毒。
（3）辨病位：辨別病變之髒腑，在肺、脾、腎、心之差異。
①若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺。
②若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾。
③若水腫反複，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎。
④若水腫下肢明顯，心悸怔忡，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。
4．治療原則
發汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。綜述治療方法：有外感症狀時宜發汗來開宣肺氣；水濕在裏的宜利小便；濕熱蘊結者宜分清濕熱；脾陽虛者宜溫中健脾；腎陽虛者宜溫腎利水。
（1）陽水：陽水應以驅邪為主，發汗、利水、解毒或攻遂，同時配合清熱化濕，健脾理氣等法。發汗、利尿常用，攻逐當慎用。①疏風清熱，宣肺行水；②宣肺解毒，利濕消腫；③健脾化濕，通陽利水；④分利濕熱。
（2）陰水：陰水當扶正祛邪，以扶正為主，溫腎健脾，同時配以利水，養陰、活血、祛瘀等法。①脾陽虛衰，治當溫運脾陽，以利水濕；②腎陽衰微，治當溫腎助陽，化氣行水。
（3）虛實夾雜：虛實夾雜者攻補兼施，須視證的性質、輕重、轉變趨勢而靈活應用，不可固執一法。
（4）正確使用攻下逐水法：適應證為全身高度水腫，氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。
使用該法，宜抓緊時機，以祛水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應中病即止，待水腫衰其大半即應停藥，以免過用傷正，俟水退後，即行調補脾胃，以善其後。病至後期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪複來，勢更凶猛，病情反重，正如《丹溪心法·水腫》中所指出：“不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣複來而無以治之也。”所以逐水峻藥應慎用。
（5）活血化瘀利水法的應用：對於瘀血之水腫，活血化瘀利水法，往往是提高水腫療效的重要環節。臨診選方，對濕熱瘀積之水腫，可選用三妙丸合血府逐瘀湯，以清熱利濕、祛瘀利水；對寒濕瘀結之水腫，可用麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯，以散寒除濕、逐瘀消腫；氣虛陽微、瘀水交阻之水腫，用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃芪，以溫陽益氣、通瘀利水；肝腎陰虛之水腫，方用六味地黃丸合桃紅四物湯加雞血藤、桑寄生，以滋陰養血化瘀行水。
現代藥理研究顯示：活血化瘀之中藥具有擴張血管，改善微循環，增加腎血流量，抑製血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑製抗體產生等作用。對於各種心力衰竭、肝硬化、腎衰竭所致水腫，效果良好。
（6）慎用腎毒性藥物：若因治療他病，而使用抗生素等藥物時，須考慮到藥物對腎髒的毒副作用，做到合理選擇品種，合理調整劑量及用藥時間，避免使用氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物。此外，近年研究發現：含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴、關木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性。對水腫病人應避免大劑量、長時間使用。