第5章 名醫臨證心得 2
第二節 腎病綜合征
曹永康臨證心得
1．宣肺以祛其誘因穩定病局
大抵外邪侵擾，先犯肺表。一般多伴上呼吸道感染。風激水泛，水腫加重，易致病證急性發作。風邪每多兼夾，或兼寒，或化熱，或蘊鬱而為濕毒，往往因時令變換而出現各種證候。曹氏認為臨床診察咽喉很重要，咽紅而痛，風熱居多；咽紅不痛，內多蘊熱，以其非暴感之邪，故不覺紅赤腫痛；如痛而不紅，則為暴感風寒，或寒結少陰，隨經上逆，而致咽痛氣痹；如兩側咽弓長期不退，可知其炎症難消的病原所在。曹氏在治此證時，喜用麻黃（或用紫蘇、浮萍、香薷），因其能宣肺、平喘、利水。如風寒用麻黃附子細辛湯，風熱用越婢加術湯或麻杏石甘湯，水毒則用麻黃連翹赤小豆湯；分別佐以杏仁、前胡、桔梗、蟬蛻等加強宣肅功能；再加桑白皮、茯苓皮、白茅根等因勢利導，或加金銀花、蒲公英、貫眾、土茯苓等宣解水毒。蓋肺氣不開，則腎氣不降，上源水活，則下流自暢。宣肺治標在控製病情，盡量減少外來幹擾，使風邪水濕得以及時清除，疾病之環境能得迅速改善。
2．治脾是關鍵
從病邪來說，濕（致病因子）盛則傷脾，脾虛則生濕（病理產物）；從治療上說，培土可以生金，崇土可以勝濕，且“火土合德”尤為治本之圖。故“其製在脾”。曹氏認為治脾之法，扶脾陽可用附子理中合五苓，益脾氣可用黃芪防己或玉屏風，養脾陰可用參苓白術，兼濕熱可用資生丸等方加減。再者，本病病理變化離不開濕邪為患，又因尿中毒素長期存在及過量激素的毒副作用，均可進一步蘊濕生熱，濕熱浸淫，脾腎受累，氣化更難宣通。慢性水腫的長期不易消退，濕熱亦是主因。治濕熱曹氏主張選取紫蘇、藿香、半夏、陳皮、杏仁、豆蔻、枳殼、桔梗、茯苓、澤瀉、薏苡仁、木通等輕苦微辛甘淡流動之品，如同中流砥柱，故治療才可立於不敗之地。
3．治腎是根本
腎病病灶在腎，病理機轉與機體密切相關聯，從寒化由腎陽不足而來，從熱化由腎陰耗損而致。陽虛苦寒，責之脾腎，為病之主流。故此，曹氏認為溫扶脾腎陽氣，是治療腎病之大法，且應始終貫徹於整個病程中，以為扶正祛邪之計。脾腎陽虛有土殘水濫及水寒血敗之別，在辨證施治上分兩步：“土殘水濫”矛盾的主要方麵在脾，是脾陽虛的進一步發展。曹氏用真武湯於脾陽虛初轉腎陽虛階段，當腎陽虛證初露端倪，此時用真武湯最為合拍，脾腎陽運充複，則凝集之水濕自得宣泄。不必計較於利尿消腫，反而削弱機體自愈能力，亦不宜早用吳茱萸、熟地黃，反易助濕傷脾。用此方要掌握脾腎轉化之機，堅持守方，不求近功，自可積漸生效。“水寒血敗”矛盾的主要方麵在腎。陽虛血寒，精化為水，病邪深入重地。宜用濟生腎氣丸合參茸類藥物，以補腎扶陽，溫煦精血，散寒行水，陰中求陽，積極改善腎髒功能，促使邪毒清除。若素體肝腎陰虛或相火妄動與濕熱依附為虐；或濕熱久稽傷及肝腎之陰。此種“陰虛濕熱”之證，在治療上矛盾重重，單純滋陰或清化濕熱，都不能切合病機，當滋陰與清化並舉，權衡輕重緩急，用藥有所側重。《三家醫案》載滋榮養液膏，此方滋而不濁，正如其方解所說，有承流宣化，滋水息肝，播植生機，激濁揚清之功。可以效法。
4．水與血在病理上的互為因果
人身血熱而水寒，水溫則血活。水氣寒則脈道窒，脈中之血即澀滯不得暢行。寒水所困，血凝成瘀，血為水寒所敗而為腫，此即血瘀水停之證（《金匱發微》）。臨床所見麵色晦暗，舌紫而胖，兩側咽弓紫黯水腫，腹壁見紫縷，均為血瘀征象。曹氏認為治瘀之法，亦未可專事攻逐，宜選兼顧兩利之品，如澤蘭、益母草、當歸、牛膝、路路通、絲瓜絡、白茅根、三七、琥珀等。曹氏用真武湯見麵唇發紺者，加當歸以溫疏血鬱，再加澤蘭為引，意即在此。
5．激素副作用的糾治
常首先鼓勵患者逐步遞減乃至停用激素，並囑講明減停後尿檢出現的反跳性變化使患者不要驚恐失措。在治療上，一是清化濕熱瘀毒。在辨證前提下，可分別采用荊防敗毒散、五味消毒飲，酌加祛濕化瘀疏絡之品如蒼術、澤蘭、薏苡仁、益母草、牡丹皮、赤芍、絲瓜絡、薑黃、天仙藤等，芳香化濁如鬱金、石菖蒲、橘葉等。二是瀉相火、平浮陽。如麵色潮紅，脈大不實，或小溲黃赤，五心煩熱，此激素助熱傷陰，激動虛陽、相火所致。曹氏用桂枝加龍骨牡蠣湯溫導潛降，或滋腎通關丸堅陰瀉火，取小量附、桂以導潛，使浮陽潛降，火歸水中，療效尚稱理想，如偏於陰虛陽亢者，亦可用當歸六黃湯加地骨皮、白薇等滋陰清熱。
6．尿液變化的治療
腎病尿檢必有尿液變化，特別是尿中蛋白、紅細胞、膿細胞的增多，有時出現管型，曹氏認為這提示精微不斷漏泄，濕濁不斷產生，形成精血益虛，濁邪益甚的惡性循環。治尿液變化主張當從整體著眼，以辨證論治為原則，提高抗病能力，才能促進濁邪的清除。當然，酌用些有針對性的藥物，亦有必要，如固精微選用芡實、蓮子、金櫻子、菟絲子、杜仲等；治療紅細胞選用三七、琥珀、血餘炭、紅米曲、藕節、白茅根；除膿細胞、管型，選用蒲公英、馬齒莧、貫眾、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、澤蘭、澤瀉等。臨床選二三味為引，不必疊床架屋，追求特效。