[三、糖尿病的防治] 2
研究發現，具有內髒型脂肪肥胖（沉積）的人罹患糖尿病、高血壓、動脈硬化以及缺血性心腦血管病的可能性明顯高於皮下脂肪型肥胖和體重正常者。最近，科學家發現，腹部肥胖比臀部肥胖更危險，更容易患心髒病。美國聖路易斯華盛頓大學的一項研究表明，臀部肥胖的人與肚子肥胖的人，體內所含膽固醇不同。臀部肥胖、腰圍不大者體內的高密度脂蛋白-膽固醇含量高，這種膽固醇被認為是有益的，它能阻止心髒病的形成。而肚子大、臀部小的人，此類膽固醇含量就低，因此得心髒病的可能性就大。一般來說，女性胖容易胖臀部，男性胖胖在肚子上，這也是男性比女性容易得心髒病的原因之一。中年發福的元凶大致可歸類為以下幾項，最主要是因為基礎代謝率下降。（1）基礎代謝率下降。人體的基礎代謝率在過了25歲以後會慢慢下降，平均每10年減少2％～5％，因此雖然40歲的基礎代謝率很可能隻有25歲的九成，若攝取的熱量與25歲相同的話，就會造成熱量無法消耗而囤積體內造成肥胖。（2）飲食太過油膩或精致食物。中年時期是許多人達到事業高峰的時候，交際應酬不斷，精致食物或太過油膩的食物多屬於高熱量食品，多餘的熱量在身上堆積成了一層層的脂肪，是造成中年發福的元凶之一。（3）活動量下降。人一旦到了中年後體力會大不如從前，因此活動量下降、運動量減低也是造成中年發福的原因之一。到了中年後運動量不如以往二三十歲的年輕人，加上事業忙碌，沒有規律的運動習慣，消耗熱量的速度比不上補充進來的熱量，自然就容易發胖。（4）慢性病的困擾。中年人容易有慢性病，有一些慢性病的藥物也會造成肥胖，像治療糖尿病的藥物有促進食欲的效果，胰島素有降低代謝的作用，並且造成體內水分滯留。還有如治療類風濕關節炎與氣喘等病症的類固醇藥物，這類藥物會促進食欲並且造成身體內水分的滯留，使病人容易發胖。此外，治療抑鬱症與躁狂症的藥都有促進食欲的效果，而且服藥過後會讓活動力下降，熱量就會慢慢囤積，造成肥胖。到了懷孕晚期，孕婦體重增加的速度應該較中期稍慢，一般每月約增加1公斤。如果孕婦體重猛增，每周體重增加超過0.5公斤，出現肥胖的現象，通常是由於脂肪攝取過多造成的。過多攝取脂肪、蛋白質，會使維生素和礦物質相對不足，出現牙齦出血、骨質軟化、貧血等症狀。此外，孕婦肥胖還會合並妊娠高血壓綜合征、巨大兒、難產等。所以孕婦日常應注意合理飲食，膳食內容均衡多樣，不可過量。如果已經明顯發胖，孕婦一日三餐即可，不必額外加餐，避免吃甜食。但切勿節食，否則會影響胎兒的生長發育。一種原因是肥胖症病人多有進食過量，胃腸道功能相應增強。已有研究證明，肥胖症病人胃排空速度顯著快於正常體重對照者。適應了過量進食的胃腸道蠕動能力，一旦減少入量，就顯得能力過強，產生饑餓感。人的胃腸道功能有很大的適應能力，平日的胃腸蠕動快慢與每個人的生活習慣有直接關係。平時每頓吃150克（3兩）飯的人，一頓隻吃100克（2兩），不到下頓吃飯就會感到饑餓，這是因為胃腸道仍按以前的習慣方式進行活動，胃排空提前了。如果能連續幾天改為每頓飯吃100克（2兩），到後來也就無饑餓感出現，達到了新的適應狀態。另一種原因是肥胖引起的胰島素抵抗所產生的高胰島素血症，會在餐後3～5小時引起低血糖，這時人會產生強烈的饑餓感。提醒大家注意，這也是早期糖尿病的信號。肥胖的病因一般分為兩大類，一類是因病而引起的肥胖，它是因為疾病（腦炎、腦瘤、關節炎或需服用激素的慢性疾病或因生病服用激素）而引起內分泌紊亂造成的肥胖，這種肥胖稱為症狀性肥胖。這類肥胖病人占整個肥胖人數的5％左右。另一類肥胖則是由於在飲食過程中所攝入的熱量大大超過其本身所消耗的熱量，而使多餘的脂肪及其他養料在體內積蓄起來形成脂肪細胞，而導致肥胖，屬這類肥胖的人稱單純性肥胖，這類肥胖人數占肥胖總人數的90％以上。總的說來產生肥胖的原因有以下幾點。（1）遺傳因素造成的肥胖。一般父母肥胖者，或其家族中有肥胖史的，其子女肥胖的可能性就很大。這類肥胖人，很難采取其他人為措施如運動、節食等方法消除肥胖，隻能在減肥後與自己減肥前相比，相對來說體重輕一些。（2）飲食結構不合理造成的肥胖。偏食或飲食結構中所安排的脂肪、穀類及其他糖類含量過大，引起熱量入超，導致人體內脂肪沉積、脂肪細胞增多或肥大進而引起肥胖。人們所需熱量的多少依性別、年齡、體型、工作類型、生活方式及各人的病理生理狀態的不同而不同。一般說來在年齡相同的前提下，男性較女性所需熱量多；青年人較老年人所需熱量多；體力勞動者較腦力勞動者所需熱量多；活動量大的人較活動量少的人所需熱量多。所以我們在安排生活時不能單從自己的飲食愛好出發攝食，特別在人民生活水平日益提高、食品的供應越來越豐富的今天更應注意這個問題。（3）運動過少也是導致肥胖的原因之一。現代城市人習慣優裕舒適的生活環境，缺乏運動鍛煉的意識和行為。特別要指出的是很多人晚飯後，長時間地坐在電視機前看電視，一坐就是幾個小時，很少走動，長此下去，不胖才怪呢！（4）精神因素，也是肥胖的一個原因。俗話說：“心寬體胖”，沒有思想負擔，吃得香，消化吸收也特別好。或“借酒消愁”，以大吃大喝來緩解自己不愉快的情緒，這些都能使熱量大增，導致肥胖。有人發現當情緒波動時有74％的肥胖症病人食量增加，而非肥胖症者在心理障礙時則吃的較少。另外，一個重要的心理變化就是肥胖人隨著體重的增加往往羞於見人，在人群中自信心不足，活動日漸減少，從而造成一種惡性循環。從飲食角度講，要量出為入。無論個體消化、利用食物的能力如何，出入平衡不會發生肥胖。肥胖則必定是入大於出。脂肪是人體能量的儲存形式，過多的營養物質均能轉變為脂肪堆積在體內，達到一定水平，即為肥胖症。飲食結構不合理也是肥胖的致病因素之一。比如在熱量相等的情況下，數量多比數量少的食物更易於接受。尤其是在經濟條件尚不夠好時，為追求數量，過多進食糖類和脂類引起肥胖的病例常可見到。進食的方式對肥胖的發生也有影響。據調查，在同一地區，一天總食量相似的情況下，每天隻進食餐的比每天進食二餐的人群發生肥胖的比例高，而進食二餐的又比每天進食三餐的發生肥胖的比例高。高脂肪、高熱量的都能增肥。最易發胖的就是西式快餐，如漢堡、薯條、炸雞等。多吃肉類、肥肉多的、紅色係列的。再有就是多吃糖類。多吃米麵、尤其是蛋糕一類的。再就是睡前多吃，然後睡。總之，糖類、肉類都能使人發胖。首先，澱粉類食物消化快、代謝慢。人體內自口腔開始就有促進澱粉消化的多種消化酶存在，因此澱粉的消化速度和過程相對蛋白質和脂肪要快而且簡單，很容易轉化成葡萄糖。與此相反，由於葡萄糖的代謝特別是轉化成能量釋放需要大量的維生素（特別是B族維生素）和礦物質的參與，因此轉化成能量釋放的過程比較緩慢和複雜，在維生素和礦物質不足的情況下就極易形成多餘脂肪而異常堆積。其次，澱粉類食物有很好的色、香、味等感官刺激，容易激起感性的食欲，使人過多地攝入。黃瓜：與其他營養豐富的蔬菜相比，其所含的營養成分較少。而且黃瓜中含有的丙醇二酸有助於抑製各種食物中的糖類在體內轉化為脂肪。白蘿卜：含有辛辣成分芥子油，具有促進脂類物質更好地進行新陳代謝作用，可避免脂肪在皮下堆積。韭菜：含纖維較多且不易消化，可促進腸蠕動，有較強的通便作用，從而可排除腸道中過多的養分。冬瓜：含的營養成分較少且能去掉體內過剩的脂肪，具有較強的通便作用。辣椒：含有豐富辣椒素，能促進脂質代謝，並可溶解脂肪，抑製脂肪在體內蓄積。綠豆芽：含水分多，食入體內後產生的熱量少，更不容易形成脂肪堆積皮下。大豆及大豆製品：含有豐富的不飽和脂肪酸，能分解體內的膽固醇，促進脂質代謝，使皮下脂肪不易堆積。有關專家認為，醋豆裏的皂素能排除黏附在血管壁上的一種脂肪，並能減少血液中膽固醇含量。醋豆的製法是：將黃豆洗淨，瀝幹水，炒2～5分鍾（注意別炒焦），待冷卻後裝瓶，倒入食醋淹泡，加蓋封好，1周後即可食。每天早、晚各吃數粒即有減肥效果。肥胖兒童經常會受到同齡人甚至成人的嘲笑和排斥。所以作為家長，幫助孩子減肥並養成良好的生活習慣就顯得至關重要了。（1）為孩子樹立一個好榜樣。對於孩子來說，家長的一舉一動都會成為孩子模仿的對象，所以家長應該改變自己多食和不喜歡運動的生活方式，甚至逐漸改變口味。例如，盡量少食用脂肪含量高的食物，而多吃蔬菜和水果。（2）建立好的生活模式。盡量創造全家一起運動的機會，堅持晚餐後散步。另外，切不可一邊看電視一邊吃飯，孩子應該坐在餐桌邊，家長可以控製其飯量，避免進食過多。（3）控製肥胖兒童甜飲料的飲用。（4）甜食和快餐食品應該盡量減少其在飲食中所占的比例。不要過分限製飲食總量，以免影響兒童的正常發育。肥胖治療的要點如下。（1）飲食治療。飲食應該個體化，要考慮到病人的個體差異。女性病人的飲食，熱量在每天1000～1200千卡，男性病人為每天1200～1500千卡。除了減少飽和性脂肪以外，所攝入的飲食總脂肪應不超過總熱量的30％。同時還要減少總熱量的攝入。當減少脂肪的攝入時，首先應減少飽和性脂肪，以加強低密度脂蛋白-膽固醇水平的降低，保護心、腦血管。（2）體育活動。加強體育鍛煉是減肥治療的一個重要組成部分，持續性體育鍛煉對於預防體重反彈最有幫助。另外，除了減肥本身，體育鍛煉還有利於降低心血管病和糖尿病的危險。對於大多數肥胖病人，鍛煉應緩慢開始、強度逐漸增大，循序漸進。應從慢步走、慢頻遊泳開始。開始時，病人散步30分鍾，每周3次；逐步增加強度到45分鍾以上，每周至少5天。減少久坐的時間是另一種加強活動的措施。（3）藥物治療。適當的藥物治療能夠增強體育運動、飲食控製的減肥效果。適合藥物治療的危險因素和疾病是體重指數（BMI）在27～29.9，合並有高血壓、高脂血症。冠心病、2型糖尿病、睡眠性呼吸暫停。（4）減肥的外科治療。部分嚴重肥胖的病人可采用外科手術的方法進行減肥。外科手術的適應證是內科藥物治療無效的病人、有嚴重肥胖並發症的病人。治療上可選擇胃腸道手術。（5）運動。身體的脂肪百分比有隨年齡增長的趨勢。規律鍛煉幫助保持這種增加到最小程度。鍛煉和動脈粥樣硬化成反向關係，如增加鍛煉可以降低動脈粥樣硬化水平。如果沒有規律鍛煉而想開始一項運動計劃，或者有服藥問題或嚴重疾病的家族史，在開始運動計劃之前應當選擇一項最適合的運動計劃。為了達到和保持合適體形，專家建議至少1周3～4次，每次20～30分鍾的有氧鍛煉（如快步走、慢跑、騎自行車或其他有氧運動）。對高危病人（如心髒病）定期檢查，根據神經係損傷情況製定合理的功能鍛煉。正確的減肥是：一定要減掉脂肪而不是消除體內自身水分，不需要長期依賴藥物來維持減肥效果，必須是安全無副作用的產品和方法，並可以充分調節人體自然屬性。而如何避免減肥後反彈，減肥者要遵守下列五點平衡要素的法則。糖尿病醫患問答共鑄健康係列叢書127（1）水分平衡因素：采用限製飲水類減肥、藥物脫水類減肥、熱耗失水類減肥等方法，雖然可以使脂肪的分解有一定消耗，但通過排除水分達到降低體重，隻能是“假瘦減肥”。因為水分最容易補充，由此體重同樣也最容易反彈。（2）內分泌平衡因素：西藥中有促進脂肪分解或控製脂肪合成速度的這類藥物。病人在服用一段時間停藥後也容易出現反彈，這是因為單純依賴藥物並不能使人體功能得到根本調整和改變。（3）食欲中樞神經平衡因素：一些西藥可以短時間內改變攝食中樞神經遞質在下丘腦的合成，但長期服用此類的藥物可以產生厭食症，停藥後還可能刺激神經誘發過激的攝食行為。（4）食欲感官平衡因素：饑餓會使胃囊發生功能性的改變，而國外流行的胃囊手術和胃填充手術，更可能導致一定的並發症，並伴有1％的高死亡率，因此這樣的做法也不可取。（5）行為習慣平衡因素：減肥者首先就需要有一個良好的飲食習慣，科學均衡的營養結構，科學的進餐方式，嚴格遵守“442”的早、中、晚的飲食比例。同時也需要一個行之有效的運動習慣。最後還要養成良好的睡眠習慣。減肥後體重不反彈隻是相對的，體重反彈是絕對的。醫學上觀察一個減肥療程是否反彈，短期是在減肥後的12個月進行跟蹤隨訪，長期可以是1～3年。隻要在此期間體重基本維持在減肥後體重，就可以認為達到減肥效果。有效的減肥在於減肥產品和方法，控製反彈關鍵在於自身行為的改善。這種說法是不對的。病人是否依賴胰島素與注射胰島素根本沒有關係，恰恰有一部分病人在高血糖期及時用胰島素強化治療，解除了高糖毒性，使胰島B細胞得到充分休息，胰島功能得到恢複，使病人在很長一段時間內不依賴胰島素甚至藥物治療，進入所謂的“密月期”。（1）調解糖代謝：促進葡萄糖轉入細胞，降低血糖。（2）調解脂代謝：促進脂肪合成，抑製脂肪分解，增加機體總脂肪含量。抑製脂肪動員產生酮體，促進肌肉組織利用酮體，降低血酮體，防治酮症酸中毒。（3）調解蛋白質代謝：促進蛋白質合成，抑製蛋白質分解。（4）促細胞增生：胰島素除了影響機體上述物質代謝外，還可作為一種生長刺激因子，促進某些細胞增生。據報道，高胰島素血症可引起血管內皮細胞，平滑肌細胞和成纖維組織增生，導致血管壁增厚，因此可能與糖尿病大血管病變的病因密切相關。（5）高胰島素血症可明顯增加動脈粥樣硬化發病率。（1）1型糖尿病。（2）2型糖尿病及其他特殊類型糖尿病在生活方式幹預及藥物治療時難以使血糖達標。（3）糖尿病酮症酸中毒、高滲綜合征、乳酸酸中毒、重症感染、視網膜病變、腎病、神經病變、急性心肌梗死、腦卒中、消耗性疾病等疾病期間高血糖狀態。（4）外科圍手術期、懷孕和分娩期間高血糖狀態。（5）需糖皮質激素治療的疾病期間高血糖狀態，如係統性紅斑狼瘡、腺垂體功能減退症等。（6）顯著消瘦，肝腎功能不全等狀態。按作用快慢和持續時間，目前胰島素單一製劑可分為：超短效、短（速）效、中效、長（慢）效4類；另外還有上述胰島素預混製劑，見下頁表。預混胰島素中，優泌樂25為25％超短效與75％中效預混；諾和銳30為30％超短效與70％中效預混；優泌林70/30和諾和靈30R為30％短效和70％中效預混；諾和靈50R為50％短效和50％中效預混。按分子結構，目前胰島素可分為豬和牛的動物胰島素、人胰島素及人胰島素類似物。按純度，可分為普通，單峰和單組分胰島素。動物胰島素與人胰島素存在少許分子結構差異，由此在某種情況下可使人產生免疫反應。人胰島素可通過人工合成或重組DNA生物合成技術進行生產，純度＜1PPM，屬於單組分胰島素。按製劑規格，分瓶裝和筆芯。瓶裝需用注射器抽吸注射，而筆芯則需用相應注射用筆。按起效速度快慢而言，腹壁注射最快，其次為上臂、大腿和臀部。胰島素製劑不可冰凍保存，以避免溫度過低和過高，宜保存於2～30℃。胰島素保存亦避免劇烈晃動。2～8℃下可保存2年。25℃室溫下可保存1個月左右。（1）血糖控製達標，而胰島素日用量＜0.3U/公斤體重。（2）胰島功能試驗顯示：0分鍾C肽＞400皮摩/升，120分鍾C肽＞800皮摩／升。（3）肝腎功能無明顯異常。首先，胰島素治療時間較長可產生抗藥性。胰島素製劑存在種屬差異，動物胰島素純度低，具有較強的免疫原性，其中牛胰島素抗原性最強，目前基本已廢用。人體多次注射胰島素1個月後，體內可產生胰島素抗體，產生胰島素抗體源性胰島素抵抗，加之某些病人存在胰島素靶細胞受體及受體後效應缺陷而產生的靶細胞源性的胰島素抵抗，從而可能產生嚴重的胰島素抵抗，而使每天胰島素總用量超過100U，甚或200U以上，體現出嚴重的胰島素耐藥性。對於此種情況，可考慮改用單組分人胰島素短效製劑，根據實際情況，選擇皮下注射，或靜脈注射，或靜脈滴注治療，如難以控製血糖，可加大劑量靜脈滴注，有時1日胰島素總量達1000U以上，同時亦可考慮加用糖皮質激素（如強的鬆40～80毫克/天）及其他能增加胰島素敏感性的藥物。經適當治療數日，胰島素抗藥性可以消失。其次，長期應用胰島素治療可產生以下不良反應。（1）低血糖反應或低血糖症（特別注意識別低血糖後反應性高血糖，亦即SOMOGYI現象和無知覺性低血糖）。①胰島素用量過大或每小時降糖速度過快，可能導致血糖下降過快或過低，引發低血糖反應，甚或低血糖症。因此應盡量避免，根據血糖監測，適量適時調整，避免過度過快調整。②上述抗體源性的胰島素抵抗，在機體某種狀態時，可能會發生結合於抗體的胰島素從抗體上解離下來而導致血中遊離胰島素濃度驟升，引發低血糖反應，甚或嚴重的低血糖症，危及生命，甚至導致死亡，應密切觀察，早期發現，及時處理。經適當治療數日後，隨著抗體和解離的胰島素的消耗，抗體源性胰島素抵抗可逐漸消失。（2）過敏反應（由IGE抗體引起）。①局部過敏反應：注射部位出現瘙癢和蕁麻疹等變態反應，甚或皮下脂肪萎縮或增生（脂肪營養不良）。②全身過敏反應：全身性蕁麻疹、神經血管性水腫和過敏性休克等。（3）水腫。胰島素治療初期可因水、鈉瀦留而引發水腫。如發生過敏反應，宜更換胰島素製劑，根據過敏反應輕重，相應給予抗組胺藥、糖皮質激素、胰島素脫敏療法等治療，如反應嚴重，宜馬上停用胰島素治療，甚至可能按過敏性休克進行治療。（4）視物模糊。為晶狀體屈光度改變所致，多於數周內自行恢複。（1）磺脲類藥物。促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴於存在相當數量（30％以上）有功能的胰島B細胞組織。（2）雙胍類藥物。主要是二甲雙胍，不刺激胰島素分泌，因此不增加高胰島素血症，它通過增加周圍組織的無氧糖酵解，增加糖的利用，從而起到降糖作用。它還抑製肝糖異生和腸道葡萄糖的