第五章 決瀆閉藏失職守，正本清源安下元 1
本章介紹泌尿生殖係統疾病醫案。以急慢性腎炎、腎病綜合征以及泌尿係統感染為主的泌尿係統疾病，是一類常見病。它包括在中醫的水腫、虛損、淋證、尿血等證之中。這類疾病的發生，與腎、膀胱和三焦都有密切關係。腎主閉藏，主管對人身精氣的儲藏和保護；三焦為水道，為決瀆之官，膀胱為州都之官，此三者與水液代謝有密切關係。慢性腎炎、腎病綜合征多有明顯的腎虛；急慢性腎炎、腎病綜合征有水腫者，乃三焦失職所致。可見這類病的病變並不僅僅局限於腎。故在處理這類疾病的時候，必須在中醫整體思想的指導下，進行全麵分析。如水腫，它與包括肺、脾、腎在內的上、中、下三焦均有關；又以尿血來說，一個重要的原因就是“心移熱於小腸”，又“小腸是膀胱之上遊”，也就是說心火通過小腸與膀胱的聯係而致血尿等。因此，麵對這類疾病，必須從中醫整體觀出發，運用中醫辨證施治原則進行獨立處理，不要受西醫診斷所左右。
急性腎炎
急性腎炎的臨床表現中，一般不存在風寒表證，如有血尿則表明病變已深入血分，有高血壓的傾向，麻黃屬於禁用之列。
“中醫認為：水腫與肺、脾、腎三髒有著密切的聯係；但同時又說‘三焦者，決瀆之官，水道出焉。’三焦是水道，是水液氣化輸布排泄的道路。所以水腫的發生，與肺、脾、腎以及三焦氣化功能失常有關。”
“老師我有一個問題。”有一個學生舉手提問。
“以前在聽老師講課時常說水液代謝與肺、脾、腎有關，但同時又說三焦是決瀆之官，與水液代謝有密切關係。但這二者的關係我一直弄不清楚，能否請老師為我們解釋一下？”
“三焦與肺脾腎的關係密不可分。三焦實際上是肺脾腎三髒有關水液代謝功能的體現。換言之，三焦要行使氣化和水道的功能，必須依賴肺脾腎功能的正常。反之，肺脾腎任何一髒有關功能失常，則三焦的氣化及通調水道功能就不能正常行使，水腫即可出現。但是三焦是腑，而肺脾腎是髒，從重要性來說，當然肺脾腎起主導作用，更為重要。”
“水腫的病因病機很複雜，明代張景嶽概括為陰水、陽水兩大類。為了讓你們更好的理解陰水和陽水的特征，我提出兩個病例供大家討論。一個是急性腎炎，另一個是腎病綜合征。現在請班長將病曆摘要發下去。”
“我們先來討論第一個病例——急性腎炎。”
郝某，男，12歲，1992年1月10日因浮腫初診，患兒於來診前3天，發現顏麵與下肢浮腫，起初並未引起注意，後來浮腫越來越明顯，才重視起來。某醫院診治，經過檢查，小便蛋白尿，紅細胞10～15/HP，血壓偏高，120/80mmHg，診斷為急性腎炎。給青黴素注射，維生素C口服。病人家長聽說青黴素隻是預防感染，並非治療腎炎，於是來找中醫治療。
既往史：平時比較容易感冒以及易患扁桃體炎。
中醫所見：麵色黃白，雙側眼瞼輕度浮腫，兩下肢亦可見輕度可凹性水腫，舌尖紅，舌苔淡黃膩，脈弦滑略數，扁桃體Ⅰ度腫大，充血。
“大家仔細閱讀病曆摘要，分析一下，這種水腫是屬於什麼性質？如何把握此病例的整體情況？”
幾分鍾以後，學生甲舉手發言：“西醫診斷是急性腎炎，而且有客觀檢查支持，尿中有蛋白、紅細胞，血壓也高，病變在腎是千真萬確了，比我們望聞問切更為具體。腎炎的‘炎’是兩個火字，那就是‘熱’的意思，治療就應該用清瀉腎火。可以用知柏地黃丸治療。”
聽了這個同學發言，有幾個學生竊竊發笑。他們顯然覺得該同學將西醫的腎與中醫的腎混為一談不太正確。
看到這種情況，我及時予以糾正：“剛才同學的發言，有人發笑。實際上這種認識大有人在，也可以說是一個常見的誤區。就是將中西醫簡單地對照。我們學習中醫，一定要清楚中西醫有著截然不同的理論體係。盡管有許多名詞相同，卻有不同的含義。當然，西醫所說的腎與西醫所說的腎也有許多區別。”
“那麼在中醫看來急性腎炎屬於哪一髒的病呢？”還是那位同學問。
“首先大家來看，剛才病曆摘要反映的究竟是屬於什麼性質的病？”我反問。
“發病急、血尿、血壓增高，脈證俱實，屬於實證熱證。”學生乙回答。
“對，但是一般說來腎無實證。顯然西醫所說的急性腎炎，從中醫看來，病變並非在腎。以急性腎炎的主要症狀之一血尿為例，《黃帝內經·素問》上提示：‘胞移熱於膀胱則癃，溺血’。明確了由心包熱下移膀胱才會出現尿血。也就是說，病變在膀胱，來源在心。當然，病因來源也可以是多方麵的：除來自上焦心以外，肺、小腸、脾胃等也可以是病因來源。因為肺是膀胱的上源，小腸是膀胱的上遊。故上源、上遊之熱與火，也可以下移於膀胱而致血尿。如果同時脾胃有濕熱，心熱、肺熱可以夾帶濕熱之邪下注膀胱。”