第七章 免疫紊亂禍多端，古老中醫顯神通
本章介紹免疫係統疾病醫案。免疫功能紊亂，包括免疫功能低下和亢進，可以引起一係列疾病。近年來發現越來越多的疾病與免疫功能失調有關，已成為臨床各科的重要病源。免疫功能本來是保護人體免受外來致病因子損害的重要功能。一旦免疫功能喪失，人身生命安全就會立即處在危險之中。但如果免疫功能不適當地亢進，反而戕害人體。這類情況廣泛地見於臨床各科。如過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、紅斑狼瘡、風濕和類風濕性疾病以及其他結締組織病等。此類病症發病廣泛，但治療手段有限。西醫常用激素和其他免疫抑製藥，可以起到一定的治療作用。但仍有許多病例難以獲得理想的治療效果，並且這類藥物存在明顯的副作用。
然而以辨證施治為核心的中醫藥治療，則有著明顯的優勢，而且潛力無窮，值得發掘研究。從中醫來看，免疫力低下，往往由於人體正氣不足，多須采取補益的方法；對於那些免疫力亢進，產生有害的自身抗體或免疫複合物者，多是外因、內因互相作用的結果。細心回顧這些病例的既往史，多能發現有反複感染的病史。從中醫角度看，有存在餘熱、餘毒或其他餘邪的可能性；這些餘邪長期潛伏在體內，是一個重要的致病因素：根據所潛伏邪氣的性質不同，可以傷陰、也可以傷陽；可以耗氣，也可以灼血，甚至可以傷及髒腑。這是這類疾病的病因病機基礎。所以這類病例的治療原則，主要為祛除餘邪，扶助正氣，調整髒腑功能。
過敏性紫癜1
斑與疹不同，疹隻有陽證，並無陰寒之疹。斑可有陰陽之分，陽斑屬實屬熱，陰斑屬虛屬寒。
我帶學生到某醫院對一個過敏性紫癜病人進行中醫會診。主管大夫報告病史：患兒曹某，男，13歲。因身上起紫癜反複不愈40餘天而住院。紫癜以兩下肢為多，對稱分布，色紫高出皮麵，有癢感，伴有便血，並有腹痛和尿血，尿蛋白。入院後經用激素、維生素C及其他對症治療未能控製病情，住院前後亦曾用過中醫治療，所用治法為一般清熱涼血法，包括應用犀角地黃湯，亦未能見效。
聽完病史報告，我們來到病室查看病人。患兒麵色黃白，帶有一些痛苦表情，兩下肢紫癜密布，對稱性分布，色紫紅，高出皮麵。舌質紅，舌苔淡黃膩，根略厚，脈弦滑略數。
查完脈舌後，我對學生們說“你們輕輕摸一摸他腿上的紫癜，然後你們告訴我有什麼感覺。”
學生們依次撫摸了患兒腿上的紫癜，然後有學生說：“是高出皮麵的，摸起來感覺到一粒粒的。”
我又問患兒：“小朋友，你現在有什麼不舒服？”
“肚子痛，就這兒。”他指著臍上部位說。
於是我又檢查了他的腹部，其上稍有壓痛，無腹肌緊張。
看完病人，我們到會議室進行討論。
等大家坐定，我首先說：“看過這一病例，你們一定有許多感覺和問題，現在你們先來談一談對這一病例的認識。”
“確實，看完這一病例後，在我腦子裏有不少問題。這種紫斑與課堂上講的以及書上說的不太一樣。”學生甲說。
“那你先說一說有什麼不一樣？”我問。
“講課的時候老師說‘斑與疹各有特點：疹高出皮麵，摸之礙手；斑平鋪皮麵，摸之不礙手。’但為什麼這種斑也高出皮麵？”學生乙說。
“還有，一般發斑總是身上較多，但是這種斑為什麼多見於下肢，而且分布那麼對稱。不知如何解釋？”學生丙問。
“我還聽說斑有陰陽之分，也就是說可以有陰斑，也可以有陽斑。現在這個病人紫斑集中在兩下腿，這有無陰斑的可能？”學生丁說。
學生們一個接著一個地發言，提出了一係列問題。由於過敏性紫癜本身的特殊性，確實與一般發斑有許多不同之處。因為有這些特點的存在，使得治療方法也存在不少差異。如果不充分認識到它的特殊性，就可能導致治療上的錯誤。因此先要將此病的性質討論清楚。
“大家問題提得很好。現在我根據大家提出來的問題，做一些解釋與說明。關於這種病在我們中醫著作中記載很少。雖然在《外科正宗》提出‘葡萄疫’一病，症狀描述於本病相近。但並沒有係統地提出病因病機、治療方法等，使後人無所遵循，導致認識上與治療上的分歧。
首先是關於陰陽的問題。斑與疹不同，疹隻有陽證，並無陰寒之疹；斑確實可有陰陽之分。陽斑屬實屬熱，陰斑屬虛屬寒。此斑雖然分布集中在身半以下，但從脈證上看，還是屬於陽斑範疇。這不僅是因為其斑色紫紅，脈證不虛，而且其斑高出皮麵，足以證明其陽斑性質，因為陰斑不可能高出皮麵。那麼為何陽斑而見於身半以下呢？經我長期觀察與治療，後來我找到了答案：這是因為此斑的病因雖然是以陽熱為主，但夾有濕邪，濕屬陰邪之故，陽中有陰，陰邪易於傷人之下部，故此斑好發於兩下腿部位。”
“那此斑為什麼會高出皮麵呢？”有同學問。
“那是因為此證還夾有風邪，風為陽邪之故。疹多兼有風邪。嚴格地說，此病兼有斑與疹的雙重特點。”
“老師，我還有一個問題，這個患兒為什麼會腹痛呢？”學生乙問。
“你這個問題問得好，說明你對病人的病情觀察得很細。過敏性紫癜常可合並腹痛和關節痛。這就引出了另一個不可忽視的問題，就是夾瘀的問題。腹痛和關節痛都是由瘀血阻絡引起的。過敏性紫癜本身就是一種很複雜的病症，有多病因傾向，即風濕毒熱之邪，外加瘀血。這些因素與特點都是我們在臨床上需要充分考慮到的。”
我看對此病的概念討論得差不多了，就吩咐學生記錄如下。
西醫診斷：過敏性紫癜，合並紫癜性腎炎。
中醫辨證：濕熱內蘊，外感風邪，熱迫血溢，瘀血阻絡。
治法：散風利濕，涼血解毒，活血化瘀。
處方：
浮萍2g柴胡6g荊芥穗6g連翹10g
赤芍10g牡丹皮10g板藍根30g紫草10g
生蒲黃10g五靈脂10g製乳香5g製沒藥5g
酒大黃5g澤蘭10g澤瀉10g三七麵1. 5g(衝)
琥珀麵1. 5g(衝)
水煎服，7劑。
等到學生寫完記錄以後，我向他們分析了處方中方藥的配伍：“這是在我治療此病的經驗方稍作加減而來的：方中浮萍、柴胡、荊芥穗散風透邪；連翹、澤蘭、澤瀉清熱利濕；赤芍、牡丹皮、紫草、板藍根清熱涼血解毒；生蒲黃、五靈脂、製乳沒、三七麵、琥珀麵活血化瘀，其中五靈脂、蒲黃是為失笑散，還可以化瘀治腹痛，酒大黃清熱瀉火並加強解毒的功效。這樣風、濕、毒、熱、瘀方方麵麵都照顧到了。”
“老師，看了你的處方，我又有了問題。我在書上看到關於血證禁用風藥的問題，就是說出血性的疾病一般不能用散風藥，否則可以加重出血。是這樣嗎？”學生丙問。
“老師，你的方中有不少活血藥，會不會加重出血？”學生丁問。
“中醫文獻上確實有關於血證禁用風藥的記載。但是具體考情況需要分析，如果血證完全由血熱引起，那就絕對禁用散風藥，否則容易風助火勢，使血熱更熾而加重出血。此證夾有明顯的風邪，風邪不去，病必不愈，適當用之，不僅無害，而且必要。還有關於活血藥是否會加重出血的問題。這一問題我已多次說過，血證兼有血瘀，祛瘀反而能止血，關鍵是需要用得恰當。”
“周老師，你這種結合實際的教學法，使我們受益頗多。這樣不僅使深奧的中醫理論容易理解，容易接受，而且印象深刻，不容易忘。你今天領我們看的，給我們講的，恐怕一輩子也忘不了。”學生甲深有感觸地說。
“我們也有同感”幾個學生同時說。
等我們1周後再來看此病人的時候，紫癜已經退盡，再用藥1周，尿液檢查完全正常，痊愈出院。
過敏性紫癜2
此病例以風、濕、毒、熱、瘀多病因致病，其中以風盛及瘀阻絡脈為突出。治療時應加強散風利濕，活血通脈。
這也是我帶學生參加的一個過敏性紫癜患兒的會診紀錄。病例的主管大夫向我們做病史介紹：
患兒王某，男，12歲，患兒因兩下肢起紫癜，反複不愈17天而住院，發病以來，兩下肢反複起紫癜，對稱分布，紫癜以下肢居多，臀部及上肢也可見少數紫斑，每次紫斑出現，必伴有腹痛，近一周來，頭皮出現神經血管性水腫，狀如戴帽，身上不腫，此外，還伴有肘膝關節疼痛，但小便檢查正常。
聽完病史介紹，我們來到病室查看病人。
我看患兒身體偏瘦，麵色黃白，看得出來頭皮明顯水腫，我在其上加壓，呈現可凹性水腫，身體蜷曲，可能因為腹痛，兩下肢有多數紫斑，高出皮麵，對稱分布，舌尖紅，舌苔淡黃膩，脈浮滑略數。
看完病人，回到會議室進行討論。
“這又是一個過敏性紫癜病例。經過上一病例的討論，大家從中西醫兩方麵對此病都有了一個係統認識。與上次病例相比較，這一病例有一些不同的表現。我想聽一聽你們對此病例的分析。”我說。
“與上一個病例相比較，我覺得有三點不同：第一，此例頭皮水腫明顯；第二，腹痛較重，而且膝關節也痛；第三，紫癜分布較廣，不僅兩下肢有，而且臀部和上肢也有。”學生甲說。
“還有，上一病例合並腎炎，此病例還沒有侵犯到腎。”學生乙補充說。
“不錯，大家觀察得很細。經過上次討論，你們對此病的病因病機已經比較清楚了。今天我要聽聽你們的分析。就說一說這四點不同的原因。”我對他們提出要求。
“首先是頭皮水腫。我覺得水腫局限於頭皮，並無全身性水腫，符合西醫所說的神經血管性水腫，我想從中醫來看，相當於風水。周老師上次說過，此病有多病因傾向，說明除熱毒外，同時又有風邪及濕邪，風與濕是引起風水的主要因素。”學生甲說。
“我以為腹痛、關節也痛的問題，是由於夾瘀較廣泛，不僅腹部有而且關節也有；尚未侵犯到腎是因為其邪不如上例深入。”學生乙說。
“關於紫癜分布廣，不僅下肢有，而且上肢也有，是不是邪氣比較重，使得病變範圍廣？”學生丙說。
我對學生們的分析很滿意，我感到他們學習用心而且專心，而且已經深深地喜歡了他們選擇的中醫專業，我感到由衷的高興。我說：“大家分析得很好，上次討論時大家對此病還感到陌生，今天你們都已經變成內行了。但是有一點我要為你們做一點補充：就是關於紫癜分布較廣的問題。大家已經認識到此病有多病因傾向，而這些不同的病邪的比例，在各個病例身上是不同的。某種邪氣偏勝，某種邪氣的特點就會明顯地表現出來。我引用《黃帝內經》的一句話來加以說明：‘傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之，’這是一個重要的規律，即陽邪傷上，陰邪傷下。了解這一規律，你們就會準確地解釋為什麼紫癜會擴展到上肢。”