第十七章 我隻是糖尿病，為什麼腎出問題
胡阿婆患糖尿病已經有十多年了，平時不僅能堅持服藥治療，而且也很注意控製飲食，所以病情一直很穩定。最近一段時間夜尿增多，每次排出的尿還有很多的泡沫，到醫院一檢查，尿蛋白（），醫生告訴她，這是糖尿病腎病。她說，有糖尿病就夠煩的了，我平時各方麵也很注意，一直在堅持治療，怎麼還會出現個糖尿病腎病呢？醫生說，你現在還隻是糖尿病腎病的中期，腎功能還是正常的，如果不是你注意得好，很有可能現在已經到了腎功能衰竭尿毒症期，需要透析治療了。糖尿病在中國城市人群中，是一個發病率很高的疾病。而且糖尿病的並發症很多，如糖尿病神經病變、胃腸道病變、視網膜病變、糖尿病壞疽等，但最常見的還是糖尿病腎病。在歐美發達國家的透析病人中，糖尿病腎病導致的尿毒症是占第一位的。近十幾年來，在中國因糖尿病腎病而致尿毒症行血液透析和腹膜透析的患者，也呈快速增長的趨勢。因此，加強對糖尿病腎病患者的教育和積極治療也就尤為重要1糖尿病患者為什麼容易出現腎損害？糖尿病患者發生腎髒病，一般來說患糖尿病10～20年後，約有半數發生腎功能不全。這是由於糖尿病的病人是一個全身毛細血管病變，主要是毛細血管基膜增厚，導致微循環異常，從而引起許多髒器、器官的異常，在腎髒可發生腎小球毛細血管基膜增厚，從而導致腎小球硬化症。腎小球硬化後影響了腎小球的濾過功能，從而引起一係列的變化。糖尿病腎病已成為影響糖尿病預後的重要因素之一。一般在患糖尿病5～10年後可出現輕度無症狀性蛋白尿，此現象的出現便提示臨床糖尿病性腎病已經發生。開始時蛋白尿可為間歇性，以後則變為持續性。糖尿病有明顯蛋白尿者，較之無蛋白尿者預後差，但有很大的個體差異性，有的病人可存活20年以上，一般至少要在10年以上。蛋白尿經曆數年後，才出現水腫、高血壓等腎髒病症狀。一般說來，糖尿病病史越長，腎小球硬化越嚴重，蛋白尿越重。一旦出現嚴重的蛋白尿，腎髒病可較迅速地惡化。如患者的蛋白尿發展日趨嚴重，尿蛋白每日大於3.5g，則可發生腎病綜合征。糖尿病腎病發生腎病綜合征者不到10％，若表現為腎病綜合征者則預後惡劣，5年內常死於腎衰和心血管疾病。糖尿病腎病綜合征的其他表現與一般腎病綜合征相同。2怎麼及早發現糖尿病腎病？糖尿病腎病一般是指糖尿病性腎小球硬化症，是糖尿病的慢性腎髒並發症。糖尿病腎病的初期症狀表現為蛋白尿、水腫、高血壓或氮質血症，並有空腹血糖增高或糖尿病症狀。當糖尿病性腎病的初期症狀明顯時，多已進入較晚的階段，隨病程發展，其臨床表現也有所不同。對於出現糖尿病腎病的初期症狀患者來說，良好地控製血糖，並針對受損腎髒進行早期的修複治療是極其關鍵的。如錯過治療時機，在出現持續性蛋白尿等糖尿病腎病的初期症狀後，血尿素氮和肌酐濃度將會增高，並出現腎功能不全的表現，在數年之內可發展到終末期腎功能衰竭。3如何界定糖尿病腎病的分期？根據糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，可將其分為五期：Ⅰ期：糖尿病性腎病初期，腎髒體積增大，腎小球濾過率升高，臨床上無異常發現。Ⅱ期：糖尿病病程超過5年，腎小球基底膜開始增厚，毛細血管間的係膜區略見擴充，腎小球濾過率正常，尿白蛋白排出量偶可在應激狀態下暫時增多，血壓正常。Ⅲ期：早期腎病期，腎小球基底膜增厚明顯，球內係膜區擴大，腎小球硬化使毛細血管堵塞，部分腎小球缺血廢用，腎小球濾過率正常或略降低，血壓正常，但運動後可升高。尿白蛋白排出率升高，超過20μg/min，但尿常規化驗蛋白定性仍為陰性。Ⅳ期：臨床腎病期，腎小球基底膜增厚及係膜區擴大更為廣泛，多數腎小球閉鎖，腎小球濾過率下降。此期臨床上出現典型腎病表現，血壓升高，輕度水腫，尿白蛋白排出量大於200μg/min，微球蛋白增加，24小時尿蛋白定量大於0.5g，尿常規化驗蛋白定性陽性。Ⅴ期：尿毒症期，腎小球濾過率自出現尿蛋白開始，約平均每月下降1％，常在6～7年後進入該期。此期因腎小球硬化，絕大多數腎小球閉鎖，伴有腎小動脈玻璃樣變，腎間質纖維化及腎小管萎縮。腎小球濾過率小於正常人的1/10，臨床上出現高血壓、水腫、血尿素氮及血肌酐升高、貧血、酸中毒及電解質紊亂等。因腎小球硬化、閉鎖、尿蛋白減少，又由於腎糖閾升高，雖血糖高，但尿糖可減少，病人最後可死於腎功能衰竭。4糖尿病腎病和糖尿病的治療是一樣的嗎？糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。其治療主要是通過飲食控製、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育將血糖控製在正常範圍，以糾正代謝紊亂，消除糖尿病及其相關問題的症狀，防止或延緩並發症的發生。糖尿病腎病是糖尿病的慢性腎髒並發症，其治療依據不同病期、不同對象而異。但概括起來，治療措施主要包括控製血糖、血壓、血脂，糾正代謝紊亂，保護腎髒；同時要重視糖尿病腎病的飲食治療，如高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高壓的血流動力學改變，加速腎損害發展，因此早期即應限製蛋白質攝入量，減輕腎髒負擔。因此，糖尿病腎病和糖尿病的治療有其共同之處，就是調控血糖、血壓等，但糖尿病腎病的治療要更複雜一些，如果治療得當，可大大延緩腎功能的下降，不然則會很快進入慢性腎功能衰竭。5怎麼預防糖尿病腎病的發生？兩項大型研究對嚴格血糖控製能否有效地降低微量白蛋白尿和糖尿病腎病風險的疑問給出了肯定的回答。糖化血紅蛋白（HbA1c）可以反映長期血糖控製狀況，並能預測糖尿病並發症的危險。美國糖尿病協會建議糖尿病患者每年進行2～4次HbA1c測試，並把HbA1c水平盡量控製在正常水平（低於6％）。控製血壓不僅能減少心血管疾病的風險，還能保護腎髒。血壓收縮壓和舒張壓的升高均能加速糖尿病腎病的進程。研究顯示即使已經出現腎髒病，控製血壓也能減少血液透析和腎移植手術的風險，而且可以增加預期壽命。總之，糖尿病腎病是導致腎衰的主要原因。進行及時篩查和診斷，改變生活方式，服用藥物將血糖和血壓控製在正常範圍，你就能大大降低腎病的風險。以上對策同樣有助於你的心髒、血管、眼睛和神經的健康。6糖尿病腎病患者的飲食和起居應注意什麼？糖尿病是一種終身的、可影響全身各個髒器和組織的、可防可治的慢性疾病。很多患者隻是注意有藥物的治療和飲食量的控製，但是生活中的很多多年的習慣往往是影響疾病防治的因素，並且容易讓人忽視。注意下麵所提到的幾點，有利於糖尿病的控製及其並發症的防治。（1）養成良好的生活習慣。生活有規律，飲食有節製，應低鹽低脂低糖飲食，勞逸適度。（2）戒煙。與不吸煙的糖尿病患者相比，吸煙的糖尿病患者發生大血管病變如動脈粥樣硬化、腦卒中、心肌梗死、下肢脈管炎和足壞死的危險性大大增加。（3）戒酒。酒會加重糖尿病病情或引起低血糖並掩蓋低血糖症狀，使血三酰甘油和乳酸水平增高。（4）控製脂肪攝入量。糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管並發症的發生、發展。（5）適當鍛煉。至少每天早、中、晚各散步30分鍾。也可視條件開展其他健身活動。（6）學會放鬆。遇事不急、不怒，保持情緒穩定。大喜大怒會升高血糖。（7）定期複查。每月至少複診一次。平時常測尿糖，有條件自測血糖則更好。特殊情況下，如發熱、腹瀉或全身不適，及時就診。經常量血壓，保持血壓在正常範圍。高血壓可加快糖尿病並發症的發生和發展。（8）每年至少做一次全麵檢查，包括視力，看眼底，查24小時尿清蛋白和神經係統體檢等。（9）堅持適合自己的科學的治療方法。不道聽途說，不人雲亦雲。（10）另外，最好與醫生保持聯係，有自己經常看病的醫生的電話號碼。作好各種記錄，包括飲食和藥物治療、血糖、尿糖和其他有關檢查等。