第1章新生兒病證1
第一節胎黃
胎黃與胎稟因素有關，以新生兒皮膚、黏膜、鞏膜發黃為特征，故稱“胎黃”，又稱“胎疸”。西醫學稱為新生兒黃疸，包括新生兒生理性黃疸和血清膽紅素增高的一係列疾病，如溶血性黃疸、膽道畸形、膽汁淤積、肝細胞性黃疸等。巢元方在《諸病源候論》中已有胎疸的論述。魯伯嗣在《嬰童百問》中指出了胎黃有陽黃、陰黃的區別，並用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散等方分別治療。
一、診療思維
（一）病因病機分析
新生兒病理性黃疸發生的原因，主要為胎稟濕蘊，病變髒腑在肝、膽、脾、胃。其發病機製主要為胎中稟受脾胃濕熱、寒濕內蘊，或日久氣滯血瘀，以致肝失疏泄，膽汁外溢，形成黃疸。
1．濕熱鬱蒸孕母內蘊濕熱之毒，遺於胎兒，如夏鼎的《幼科鐵鏡·辨胎黃》所言：“胎黃，由娠母感受濕熱，傳於胎兒，故兒生下，麵目通身皆如金黃色。”患兒感受其母濕熱邪毒，鬱阻於脾胃，熏蒸於肝膽，氣機不暢，肝膽疏泄失常而發生黃疸，其黃疸鮮明如橘皮。熱毒熾盛者，黃疸可迅速加深而易轉為變證。
2．寒濕阻滯若小兒先天稟賦不足，脾陽虛弱，濕濁內生，或為濕邪所侵，濕從寒化，可致寒濕阻滯。如葉桂的《臨證指南醫案·疸》所言：“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬於脾，浸淫肌肉，溢於皮膚，色如熏黃。”寒濕內阻，脾不化濕，外溢皮膚，黃疸色澤晦暗。
3．氣滯血瘀若小兒稟賦異常，脈絡阻滯，或濕熱、寒濕蘊結日久，肝經氣血鬱阻，可致氣滯血瘀而發黃。如張璐的《張氏醫通·黃疸》所說：“諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也。”此因氣機不暢，絡脈瘀積，肝膽疏泄失常而致，故黃色晦暗，伴肚腹脹滿，右脅下痞塊等症。
胎黃重症可產生變證。如濕熱化火，邪陷厥陰，可出現神昏、抽搐的險象，此為胎黃動風證；若正不勝邪，氣陽虛衰，可致陽氣暴脫，則成胎黃虛脫證。
濕熱→胎稟不足
生後感邪→濕熱內阻
熏蒸肝膽→濕熱
寒濕→先天不足
脾陽虛弱→寒濕內盛
阻滯肝膽→陰黃
瘀積→稟賦虛弱
濕熱久蘊→氣血瘀滯
內阻肝膽→瘀積發黃邪毒熾盛
內陷厥陰→神昏
抽搐
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①生理性黃疸
a黃疸出現時間較晚，持續時間較短。一般在生後2～3天（早產兒3～4天）出現，4～6天最重，足月兒生後10～14天消退，早產兒可延遲至3～4周消退。
b黃疸程度較輕。血清總膽紅素足月兒低於221μmol/L（129mg/dl），早產兒低於257μmol/L（15mg/dl）。以未結合膽紅素為主，結合膽紅素低於34μmol/L（2mg/dl）。
c一般情況良好，不伴有其他臨床症狀。
d排除引起病理性黃疸的各種疾病。
②病理性黃疸
a黃疸出現過早或過晚，持續時間較長。常在生後24小時或36小時內出現，或生後1周、數周出現。持續時間足月兒大於2周，早產兒大於4周，或黃疸消退後再次出現。
b黃疸程度較重。血清總膽紅素足月兒高於221μmol/L（129mg/dl），早產兒高於257μmol/L（15mg/dl）。或每日上升超過85μmol/L（5mg/dl）。血清結合膽紅素高於34μmol/L（2mg/dl）。
c有不同程度的各種伴隨症狀。
d可依據伴隨症狀、體征和理化檢查結果，進一步作出疾病診斷。如黃疸伴貧血、網織紅細胞增多為溶血性黃疸，母子血型測定可檢測因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黃疸。黃疸伴有中毒症狀，如神萎、不哭、體溫不升或有波動，多為敗血症。黃疸伴有消化道症狀，血清膽紅素有波動，多考慮新生兒肝炎綜合征，相關抗原抗體檢查有助於病因診斷。黃疸伴肝髒進行性腫大，大便灰白，黃疸逐漸加深，多為膽汁淤滯或先天性膽道閉鎖。
（2）鑒別診斷
①新生兒溶血病：黃疸開始時間為生後24小時內或第2天，持續1個月或更長，以非結合膽紅素升高為主，為溶血性貧血，肝脾大，母嬰血型不合，嚴重者並發膽紅素腦病。
②母乳性黃疸：黃疸開始時間為生後4～7天，持續2個月左右，以非結合膽紅素升高為主，無臨床症狀。
③新生兒敗血症：黃疸開始時間為生後3～4天或更晚，持續1～2周或更長。早期以非結合膽紅素增高為主，晚期以結合膽紅素增高為主，溶血性，晚期並肝細胞性，感染中毒症狀。
④葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏：黃疸開始時間為生後2～4天，12周或更長，以非結合膽紅素增高為主，溶血性貧血，常有發病誘因。
⑤新生兒肝炎：黃疸開始時間為生後數日至數周，持續4周或更長，以結合膽紅素增高為主，阻塞性及肝細胞性。黃疸和大便顏色有動態變化，GPT升高，激素可退黃。
2．辨證思維首先要辨清是生理性或病理性胎黃。對病理性胎黃以八綱辨證為綱，首先辨其陰陽。若起病急、病程短，黃疸色澤鮮明，舌苔黃膩者，為陽黃；若起病緩、日久不退，黃疸色澤晦暗，舌淡苔白者，為陰黃。若病程經久，日漸加重，黃疸色澤晦暗漸轉墨綠，肝脾腫大質硬，為瘀積發黃。黃疸急速加深，四肢厥冷，脈微欲絕，為胎黃虛脫證。黃疸顯著，伴有神識昏迷、尖叫抽搐、角弓反張等，為胎黃動風證。此皆屬胎黃變證。
（三）治則思維
生理性黃疸一般不需治療，若黃疸雖輕而診斷未能肯定者，可用單味茵陳蒿煎服。病理性黃疸的治療，以利濕退黃為基本法則。陽黃治以清熱利濕退黃，陰黃治以溫中化濕退黃，氣滯血瘀證以化瘀消積為主。同時，應結合疾病診斷和變證辨別施治，必要時中西醫結合治療。
（四）辨證論治
1．常證
（1）濕熱鬱蒸
【證候】麵目皮膚發黃，色澤鮮明如橘皮，小便深黃，哭鬧不安，不欲吮乳，嘔吐腹脹，大便秘結，或有發熱，舌質紅，苔黃膩。
【辨證】本證為陽黃證，病初多見此證。起病急，全身症狀及舌象均表現為濕熱壅盛之象是其特征。熱重於濕者，常伴發熱哭鬧，舌紅苔黃；濕重於熱者，多無發熱，而有納呆，苔膩。本證重症易發生胎黃動風證和胎黃虛脫證之變證。
【治法】清熱利濕退黃。
【主方】茵陳蒿湯加減。
【處方舉例】茵陳蒿6g，梔子3g，大黃（後下）15g，澤瀉3g，車前子（包煎）3g，黃芩3g，金錢草3g。（以1個月為例）
（2）寒濕阻滯
【證候】麵目皮膚發黃，色澤晦暗，日久難退，精神委靡，四肢欠溫，不思進食，大便溏薄色灰白，小便短少，舌質淡，苔白膩。
【辨證】本證多由孕母體弱多病，氣血素虧，胎兒稟賦不足而致；或因濕熱熏蒸日久不愈轉化而成。往往起病緩，病程長，預後較差。寒重於濕者，精神委靡，肢體欠溫；濕重於寒者，大便溏薄，舌苔白膩。與濕熱鬱蒸證的鑒別可以從黃疸的色澤及全身寒熱征象來區分。
【治法】溫中化濕退黃。
【主方】茵陳理中湯加減。
【處方舉例】茵陳蒿6g，幹薑1g，黨參3g，白術3g，甘草3g，薏苡仁6g，茯苓6g。（以1個月為例）
（3）瘀積發黃
【證候】麵目皮膚發黃，顏色逐漸加深，晦暗無華，甚則色呈墨綠，右脅下痞塊質硬，肚腹膨脹，青筋顯露，或見瘀斑、衄血，唇色暗紅，舌質紫、可見瘀點。
【辨證】此證病程較長，逐漸加重。除皮膚黃疸色澤晦暗無華外，還具有有形瘀積的病理變化和臨床表現。
【治法】理氣化瘀消積。
【主方】血府逐瘀湯加減。
【處方舉例】柴胡3g，鬱金3g，川芎3g，桃仁3g，紅花3g，赤芍3g，丹參3g，當歸3g，生地黃3g。（以1個月為例）
2變證
（1）胎黃動風
【證候】黃疸迅速加重，嗜睡、尖叫、昏迷，兩目凝視、口角抽動或全身抽搐，舌質紅，苔黃膩。
【辨證】此證往往在陽黃基礎上發生。病情危重，來勢急驟，極低出生體重兒容易發生此證。臨床表現主要為麵目深黃，伴神昏、抽搐。
【治法】平肝息風，清熱退黃。
【主方】羚角鉤藤湯合茵陳蒿湯加減。
【處方舉例】羚羊角粉（另吞服）015g，鉤藤6g，天麻3g，茵陳6g，生大黃15g，車前子6g，石決明6g，川牛膝6g，僵蠶3g，梔子3g，黃芩3g。（以1個月為例）
（2）胎黃虛脫
【證候】黃疸迅速加重，麵色蒼黃、浮腫，氣促，不吃不哭，四肢厥冷，胸腹欠溫，脈微欲絕。
【辨證】本證為黃疸危證，關鍵在於陽氣虛衰，而不是邪氣亢盛。臨床表現為陽氣虛衰欲脫的危候。
【治法】大補元氣，溫陽固脫。
【主方】參附湯合生脈散加減。
【處方舉例】人參3g，製附子3g，幹薑3g，五味子3g，麥冬3g，茵陳3g，金錢草3g。
（五）病程觀察
1．在濕熱鬱蒸證型中，若大便通利，減少大黃用量。熱重加虎杖6g，黃連15g，濕重加豬苓6g，茯苓6g，滑石6g；嘔吐加半夏3g，竹茹3g；納呆加炒麥芽3g，砂仁3g；腹脹加厚樸3g，枳實3g。
2．在寒濕阻滯證型中，若肢冷寒盛加桂枝3g，製附片3g；若腹脹、嘔吐加陳皮3g，半夏3g，生薑6g；若食少納呆加焦神曲3g，炒麥芽3g，砂仁3g；若大便稀溏加蒼術3g，山藥6g，煨益智仁3g；若麵目晦暗，舌質紫暗加川芎3g，紅花3g，丹參3g。
3．在瘀積發黃證型中，若大便幹結，色澤灰白，加大黃2g，玄明粉3g；若肚腹膨脹加枳實3g，莪術3g；若皮膚瘀斑，便血，加牡丹皮3g，赤芍3g，槐花炭6g；脅下痞塊質硬加穿山甲3g，水蛭3g。