第2章肺係病證3
第五節哮喘
哮喘是以發作性的喉間哮喘氣促，呼氣延長為特征，嚴重者不能平臥的疾患。本病相當於西醫學的哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘。
一、診療思維
（一）病因病機分析
哮喘的病因既有外因，也有內因。內因責之於肺、脾、腎三髒功能不足，導致痰飲留伏，隱伏於肺竅，成為哮喘之夙根。外因責之於感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食鹹酸等。
小兒肺髒嬌嫩，脾常不足，腎常虛。人體水液的正常代謝為肺、脾、腎三髒所司，肺為水之上源，脾胃乃水穀之海，腎主人身水液，若三髒功能失調，則致水液代謝失常，痰濁內生。如因外邪犯肺，或肺氣虛衰，則治節無權，水津失於輸布，凝液為痰；脾虛不能為胃行其津液，運化失司，濕聚為痰，上貯於肺；腎氣虛衰，不能蒸化水液，也能使水濕上泛為痰，聚液成飲。所謂痰之本水也，源於腎；痰之動濕也，主於脾；痰之末肺也，貯於肺。哮喘小兒常有家族史，具有一定遺傳因素，其肺、脾、腎三髒功能多有失常，這是釀成哮喘伏痰的基礎。此外，如感受外邪，邪失表散，風痰不化；或過食鹹酸，水濕結聚成痰；或表邪未盡，誤用酸斂收澀之品，致邪留於肺，痰液內結等，都是造成哮喘伏痰留飲的病理因素。
哮喘的發作，都是內有痰飲留伏，外受邪氣引動而誘發。感受外邪，以六淫為主，六淫之邪，以風寒、風熱為多。邪入肺經，肺失宣肅，肺氣不利，引動伏痰，痰氣交阻於氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促，喉間痰鳴哮吼，發為哮喘。此外，嗜食鹹酸厚味、魚腥發物，接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，活動過度或情緒激動，也都能刺激機體，觸動伏痰，阻於氣道，影響肺的通降功能，而誘發哮喘。
總之，本病的發病都是外因作用於內因的結果，其發作之病機為內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮喘。若是外感風寒，內傷生冷，或素體陽虛、寒痰內伏者，則發為寒性哮喘；若是外感風熱，或風寒化熱，或素體陰虛、痰熱內伏者，則發為熱性哮喘。若是外寒未解，內熱已起，可見外寒內熱之證；若是痰飲壅肺未消，腎陽虛衰已顯，又成肺實腎虛之證。
哮喘患兒，本為肺、脾、腎三髒不足之身體素質，反複發作，又常導致肺之氣陰耗傷、脾之氣陽受損、腎之陰陽虧虛，因而形成緩解期雖然痰飲留伏未動，但出現肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛的不同證候。發作期以邪實為主，緩解期以正虛為主，但亦有發作期、緩解期不明，發作遷延，虛實夾雜的複雜證候。
內因肺脾腎不足
痰飲留伏
外因感受外邪
接觸異氣
嗜食酸甜腥辣壅塞氣道
肺氣失宣→哮喘發作期熱性哮喘
寒性哮喘
外寒內熱
肺實腎虛
緩解期肺脾氣虛
脾腎陽虛
肺腎陰虛
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）嬰幼兒哮喘診斷標準（計分法）
凡年齡＜3歲，喘息反複發作者計分原則：
①喘息發作≥3次（3分）。
②肺部出現喘鳴音（2分）。
③喘息突然發作（1分）。
④有其他特應性病史（1分）。
⑤一、二級親屬中有哮喘病史（1分）。
評分原則：
①總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘。
②喘息發作隻2次或總分≤4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎），如肺部有喘鳴音可做以下任意一試驗：
1‰腎上腺素001ml/kg做皮下注射，15～20分鍾後若喘息緩解或喘鳴音明顯減少者加2分。
以舒喘靈氣霧劑、舒喘靈水溶液霧化吸入後觀察喘息或喘鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。
（2）3歲以上兒童哮喘診斷標準
①喘息呈反複發作者（或可追溯與某種變應原或刺激因素有關）。
②發作時肺部聞及喘鳴音。
③平喘藥有明顯療效。
疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射001ml/kg，最大量不大於03ml/次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鍾有明顯療效者有助診斷。
（3）咳嗽變異性哮喘診斷標準（兒童年齡不分大小）
①咳嗽持續或反複發作＞1個月，常在夜間（或清晨）發作、痰少、運動後加重，臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。
②用支氣管擴張藥可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）。
（4）哮喘持續狀態：哮喘發作時出現嚴重吸氣困難，端坐呼吸，呼吸頻率開始變慢，肺部呼吸音及哮喘音減低甚至消失，發紺嚴重，供氧不見改善，說話困難，大汗淋漓，肢端發冷，心率速，脈細速、弱，甚至神誌不清，在合理應用擬交感神經藥物和茶堿類藥物，超過24～48小時不能緩解，呈一種持續性的嚴重哮喘狀態，結合有反複發作史者。亦可因呼吸衰竭或周圍循環障礙，體力衰竭而致死。
有個人過敏史或家庭過敏史，氣道呈高反應性，變應原皮試陽性等可作輔助診斷。
（5）鑒別診斷：哮喘需與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長為主症，多數不發熱，常反複發作，多有過敏史，兩肺聽診以哮鳴音為主；肺炎喘嗽以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主症，多數發熱，兩肺聽診以濕囉音為主。
2．辨證思維哮喘臨床分發作期與緩解期，辨證主要從寒熱虛實和肺、脾、腎三髒入手。發作期以邪實為主，進一步辨寒熱：咳喘痰黃，身熱麵赤，口幹舌紅為熱性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期以正虛為主，辨其肺、脾、腎三髒不足，進一步再辨氣分陰陽：氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷麵白，動則心悸為陽虛；消瘦盜汗，麵色潮紅為陰虛。
（三）治則思維
本病的治療，應按發作期和緩解期分別施治。發作期當攻邪以治其標，治肺為主，分辨寒熱虛實、寒熱夾雜而隨證施治。緩解期當扶正以治其本，調其肺、脾、腎等髒腑功能，消除伏痰夙根。哮喘屬於頑疾，宜采用多種療法綜合治療，除口服藥外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環境療法、心身療法可增強療效。
（四）辨證論治
1．發作期
①寒性哮喘
【證候】咳嗽氣喘，喉間有痰鳴音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，麵色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。
【辨證】本證多由外感風寒而誘發，外寒內飲是其基本病機。辨證要點，除喘咳氣促、喉間哮鳴痰吼等哮喘發作的表現之外，患者外有風寒在表之象，見惡寒無汗，鼻流清涕，脈浮緊等；內因痰濕內阻，陽氣不能宣暢，見麵色淡白，痰多白沫，舌淡苔白等。本證亦有表證不著者，以寒飲傷肺證候為主。
【治法】溫肺散寒，化痰定喘。
【主方】射幹麻黃湯加減。
【處方舉例】麻黃5g，射幹10g，半夏5g，紫菀10g，款冬花10g，杏仁5g，白前10g，幹薑5g，五味子5g，甘草3g，細辛2g。（以5歲為例）
②熱性哮喘
【證候】咳嗽喘息，聲高息湧，喉間哮吼痰鳴，咳痰稠黃，胸膈滿悶，身熱，麵赤，口幹，咽紅，尿黃，便秘，舌質紅，苔黃，脈滑數。
【辨證】本證多為外感風熱，引動伏痰，痰熱相結，阻於氣道而發作。臨證以咳嗽喘急，聲高息湧，咳痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特征。痰熱內盛是本證辨證的關鍵，外感風熱之象，可輕可重。本證與寒性哮喘之間，從有無熱象不難加以鑒別。