第4章腎係病證4
第五節五遲、五軟
五遲、五軟是一種生長發育障礙的病症。五遲指立、發、行、齒、語遲；五軟指頭項、口、手、足、肌肉軟。五遲以發育遲緩為特征，五軟以痿軟無力為主症，兩者既可單獨出現，也常互為並見。多數患兒由先天稟賦不足所致，證情較重，預後不良；少數由後天因素引起者，若症狀較輕，治療及時，也可康複。西醫學上的腦發育不全、智力低下、腦性癱瘓、佝僂病等，均可見到五遲、五軟證候。
一、診療思維
（一）病因病機分析
五遲五軟的病因主要有先天稟賦不足，亦有屬後天失於調養者。
1．先天因素父精不足，母血氣虛，稟賦不足；或母孕時患病、藥物受害等不利因素遺患胎兒，以致早產、難產，生子多弱，先天精氣未充，髓腦未充，髒氣虛弱，筋骨肌肉失養而成。
2．後天因素小兒生後，護理不當，或平素乳食不足，哺養失調，或體弱多病，或大病之後失於調養，以致脾胃虧損，氣血虛弱，筋骨肌肉失於滋養所致。
五遲五軟的病機總為五髒不足，氣血虛弱，精髓不充，亦有少數屬於痰瘀阻絡，導致生長發育障礙。
腎主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉協調運動。若肝腎脾不足，則筋骨肌肉失養，可出現立遲、行遲；頭項軟而無力，不能抬舉；手軟無力下垂，不能握舉；足軟無力，難於行走。
齒為骨之餘，若腎精不足，可見牙齒遲出。
發為血之餘、腎之苗，若腎氣不充，血虛失養，可見發遲或發稀而枯。
言為心聲，腦為髓海，若心氣不足，腎精不充，髓海不足，則見言語遲緩，智力不聰。
脾開竅於口，又主肌肉，若脾氣不足，則可見口軟乏力，咬嚼困難；肌肉軟弱，鬆弛無力。
產傷、外傷後瘀阻腦絡，或熱病後痰火上擾，痰瘀阻滯，蒙蔽清竅，元神無主，神識不明，亦可使患兒失聰而發育遲緩。
先天稟賦不足
後天調養不當
孕期調護失宜
早產產傷窒息→五髒虧虛
神明無主→筋骨不堅
肌肉失養
氣血不充
髓海空虛→立遲、行遲、齒遲、發遲、語遲
頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟
病因病機示意圖
五髒與五遲、五軟的關係
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①五遲：2－3歲還不能站立、行走，為立遲、行遲。（1歲左右會走）
12個月未出牙或牙齒過慢為齒遲。（正常6個月開始出牙，20～30個月出齊）
1－2歲還不會說話為語遲。（正常7～8個月會發音，10個月有意識）
出生無發或少發，或以後頭發稀疏。
②五軟：周歲前頭仍下垂為頭項軟。（正常2個月勉強抬頭）
手臂不能握舉為手軟；咀嚼無力為口軟；肌肉鬆弛為肌肉軟；2－3歲不能站立、行走為足軟。
③五遲、五軟之症不一定悉具，但見一、二症者可分別做出診斷。還應根據小兒生長發育規律早期發現生長發育遲緩的變化。
④可有母親孕期患病用藥不當史；產傷、窒息、早產史；養育不當史；或有家族史，父母為近親結婚者。
（2）鑒別診斷：對中醫學診斷為五遲、五軟者，要作相關的西醫學疾病鑒別診斷，常見病症如下。
①智力低下
a智能明顯低於同齡兒童正常水平，即智商低於均值以下兩個標準差，在70以下。
b同時存在適應功能缺陷或損害，即與其年齡和群體文化相稱的個體功能，如社會技能、社會責任、交談、日常生活料理、獨立和自給能力的缺陷或損害。
c出現在發育年齡階段，即18歲以下，輕度智商在50～70，中度在35～49，重度在20～34，極重度在20以下。
d理化檢查：某些疾病引起的能力低下，如苯丙酮酸尿症者尿三氯化鐵試驗陽性；唐氏綜合征（先天性愚型）者染色體檢查有助診斷；甲狀腺功能減低者，骨骼X線檢查提示發育落後，甲狀腺功能檢查提示甲低。
②腦性癱瘓
a出生前到生後1個月以內各種原因（如早產、多胎、低體重、母胎齡大、窒息、高膽紅素血症）所致的非進行性腦損傷。
b中樞性運動障礙及姿勢異常，表現為多臥少動，頸項、肢體關節活動不靈，分為痙攣型（約占2/3）、錐體外係、共濟失調、混合型等。
c常伴有智力遲緩，視、聽、感覺障礙及學習困難。
d拍頭顱X線片或CT，了解腦部有無異常、畸形，或異常鈣化影等，腦電圖有助於支持合並癲的診斷。
③腦白質營養不良：為常染色體隱性遺傳性疾病。表現為步態不穩、語言障礙、視神經萎縮，1－2歲發病前運動發育正常，病情呈進行性加重，白細胞或皮膚成纖維細胞中芳香硫脂酶A活性明顯降低是本病的特異性診斷指標。
④嬰兒型脊髓性肌萎縮症：出生時一般情況可，3～6個月後出現症狀，肢體活動減少，上下肢呈對稱性無力，進行性加重，膝腱反射減弱或難以引出，肌張力低下，肌肉萎縮，智力正常。
⑤進行性肌營養不良：是一組遺傳性肌肉變性疾病，其特征為進行性的肌肉無力和萎縮。血清酶檢查CK升高；肌電圖示肌源性損害；肌肉活檢符合肌營養不良的改變。
2．辨證思維
（1）辨髒腑
①立遲、行遲、齒遲、頭項軟、手軟、足軟，主要在肝腎脾不足。
②語遲、發遲、肌肉軟、口軟，主要在心脾不足。
（2）辨輕重
①五遲、五軟並見，病情較重。
②五遲、五軟僅見一、二症者，病情較輕。
（三）治則思維
五遲、五軟屬於弱證，以補為其治療大法。根據證型不同，分別施以補腎養肝，健脾養心。
本病一般用散劑、膏劑等中成藥劑長期服用，並宜配合教育訓練等法緩圖進步。
（四）辨證論治
1．肝腎虧損
【證候】筋骨萎弱，發育遲緩，坐起、站立、行走、生齒等明顯遲於正常同齡小兒，頭項萎軟，天柱骨倒，舌淡，苔少，脈沉細無力。
【辨證】肝腎不足，不能榮養筋骨，筋骨牙齒不能按期生長發育，故見立遲、行遲、齒遲、頭項軟之症。
【治法】補腎填髓，養肝強筋。
【主方】加味六味地黃丸。
【處方舉例】熟地黃5g，山茱萸5g，鹿茸粉(分3次衝服)1g，五加皮5g，山藥10g，茯苓10g，澤瀉5g，牡丹皮5g，麝香（分3次衝服）01g。（以2歲為例）
2心脾兩虛
【證候】語言遲鈍，精神呆滯，智力低下，頭發生長遲緩，發稀萎黃，四肢萎軟，肌肉鬆弛，口角流涎，咀嚼吮吸無力，或見弄舌，納食欠佳，大便多秘結，舌淡苔少，脈細。