第5章心肝病證2
第二節病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局部或彌漫性心肌炎性病變為主的疾病。以神疲乏力，麵色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為特征。有的可伴有心包或心內膜炎症改變。病毒性心肌炎是西醫學的病名，中醫文獻中尚無特定的病名與其相對應。若以胸悶、胸痛為主者，多歸屬胸痹範疇；若以心律失常為主者，則可歸屬於心悸、怔忡；若係急性感染起病者，可從溫病論治；若合並心功能不全者，可與心水相仿。此外，還與汗證、虛勞、猝死有關。發病年齡以3－10歲小兒多見。
一、診療思維
（一）病因病機分析
小兒素體正氣虧虛是發病之內因，溫熱邪毒侵襲是發病之外因。
小兒髒腑嬌嫩，衛外功能不固，風熱、濕熱邪毒外感，從口鼻而入，蘊鬱於脾胃。繼則邪毒由表入裏，留而不去，內舍於心，導致心脈痹阻，心血運行不暢，或熱毒之邪灼傷營陰，可致心之氣陰虧虛。心氣不足，血行無力，血流不暢，可致氣滯血瘀。病久陰損及陽，或患兒素體陽氣虛弱，病初即可出現心腎陽虛甚至心陽欲脫之危證。本病後期常因醫治不當，或汗下太過，氣陰受損，心脈失養，出現以心悸為主的虛證。
總之，本病以外感風熱、濕熱邪毒為發病主因，瘀血、濕濁為病變過程中的病理產物。病初以邪實正虛、虛實夾雜為主，後期則以正氣虧虛，心之氣陰不足為主。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點(1999年9月昆明會議小兒病毒性心肌炎診斷標準)
1)臨床診斷依據
①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
②心髒擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現之一)。
③心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的STT改變持續4天以上伴動態變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或並行性期前收縮，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。
④CKMB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnⅠ或cTnT)陽性。
2)病原學診斷依據
①確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。
②參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎係病毒引起。自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢複期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
3)確診依據
①具備臨床診斷依據2項，可臨床診斷為心肌炎。發病同時或發病前1～3周有病毒感染的證據支持診斷者。
②同時具備病原學確診依據之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考依據之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
③凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎。
④應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心髒病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進症、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心髒自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。
4)分期
①急性期：新發病，症狀及檢查陽性發現明顯且多變，一般病程在6個月以內。
②遷延期：臨床症狀反複出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在6個月以上。
③慢性期：進行性心髒增大，反複心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。
（2）鑒別診斷
①風濕熱：常引起心肌損害，出現與本病相似症狀。但可伴遊走性關節疼痛，皮下結節，化驗抗鏈球菌溶血素“O”、黏蛋白增高，紅細胞沉降率增快。
②先天性心髒病：亦可出現乏力，心悸，頭暈，胸悶等症狀。患兒發育落後，胸骨左緣可聽到粗糙響亮的全收縮期雜音，或有嚴重發紺、杵狀指等。
2．辨證思維
（1）辨虛實：凡病程短暫，見胸悶胸痛，氣短多痰，或伴咳嗽，舌紅，苔黃，屬實證；病程長達數月，見心悸氣短，神疲乏力，麵多汗，舌淡或偏紅，舌光少苔，屬虛證。
（2）辨輕重：神誌清楚，神態自如，麵色紅潤，脈實有力者，病情輕；若麵色白，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微細欲絕或頻繁結代者，病情危重。
（三）治則思維
治療原則為扶正祛邪，清熱解毒，化痰活血，溫振心陽，養心固本。本病病位在心，主要由於正氣虛弱，複感外邪，內舍於心而成。外邪入侵是發病的主要原因，疲勞及體質虛弱是主要誘因。但治療不能單獨治心，應兼顧他髒之盛衰，又應辨其虛實輕重緩急。初起邪毒犯心者，治以清熱解毒，內疏外清，輕清宣透，使邪有出路，防其傳變；正虛邪戀者，治以扶正祛邪；痰瘀互阻者，治以化痰活血；中期當補其不足，瀉其有餘，調整陰陽的偏盛偏衰；心陽虛弱者，治以溫振心陽；心氣不足者，治以養心固本；氣陰兩虛者，治以益氣養陰。後期益氣扶陽養陰是治療本病之根本。
（四）辨證論治
1．風熱犯心
【證候】發熱或低熱延綿，或不發熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，或腹痛腹瀉，肌痛肢楚，短氣心悸，胸悶胸痛，舌紅苔薄，脈細數或結代。
【辨證】風熱邪毒客於肺衛，邪正相爭，則發熱或低熱延綿；外邪束表，肺失宣暢，故鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰；肺與大腸相表裏，肺氣不宣，大腸傳化失司，中焦氣機不暢，故腹痛腹瀉；邪氣與氣血相搏，肌膚失養則肌痛肢楚；邪毒入裏，侵及心脈，心失所養，則短氣心悸，脈結代；心氣不足，氣滯血瘀，故胸悶胸痛。
【治法】清熱解毒，養陰活血。
【主方】銀翹散加減。
【處方舉例】金銀花10g，連翹10g，薄荷（後下）5g，淡豆豉10g，板藍根15g，貫眾10g，虎杖15g，玄參10g，太子參10g，麥冬10g。（以5歲為例）
2濕熱侵心
【證候】寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，心慌胸悶，肢體乏力，舌紅，苔黃膩，脈濡數或結代。
【辨證】濕熱邪毒束表，則寒熱起伏，全身肌肉酸痛；濕熱鬱於中焦，故腹痛腹瀉，惡心嘔吐；濕熱內侵心脈，則心慌胸悶，脈結代；舌紅、苔黃膩、脈濡數均為濕熱之象。