第5章心肝病證6
第八節汗證
汗證是指不正常出汗的一種病證，即小兒在安靜狀態下，日常環境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓。多發生於5歲以下小兒。小兒汗證有自汗、盜汗之分。睡中出汗，醒時汗止者，稱盜汗；不分寤寐，無故汗出者，稱自汗。小兒汗證，多屬西醫學自主神經功能紊亂。本節主要討論小兒無故自汗、盜汗，至於因溫熱病引起的出汗，或屬重急病陰竭陽脫、亡陽大汗者均不在此例。
一、診療思維
（一）病因病機分析
汗是人體五液之一，由陽氣蒸化津液而來。如《素問·陰陽別論》所說：“陽加於陰，謂之汗”。心主血，汗為心之液，陽為衛氣，陰為營血，陰陽平衡，營衛調和，則津液內斂。反之，若陰陽髒腑氣血失調，營衛不和，衛陽不固，腠理開闔失職，則汗液外泄。小兒汗證的發生，多由體虛所致。其主要病因為稟賦不足，調護失宜。
1．表虛不固小兒肌膚疏薄，若因病邪所侵或病後失調，或先天不足，或發散太過等，致使表氣虛弱，衛陽不固，腠理開泄，均可導致津液外泄而時時汗出。
2．營衛失調在正常情況下，營衛之行不失其常。營行脈中，以滋陰血；衛行脈外，以固陽氣。陽氣足，腠理密，則不令汗出。小兒營衛薄弱，易受損傷，若四時雜感，或發散太過，或先天不足，後天失養，致使髒腑失調，均可導致營失所藏，衛失外護，營衛不和，腠理開合失常，而汗液外泄。
3．氣陰兩虛小兒氣血嫩弱，若因大病久病，或病後失調，或先天不足，後天失養，均可導致氣血虛弱。氣虛則不能斂陰，血虛則心失所養，心液失藏，汗自外泄。另一方麵，氣虛則陽不足，陽不足則陰必乘之。因此，氣陰兩虛所致汗出，其病機一為氣血虛弱，自失斂養，二為陰陽兩虛，陰乘陽湊。
4．脾胃積熱小兒體稟“純陽”，若調護不當，飲食失調，疾病影響，均可導致髒腑積熱，熱蒸津液，外泄為汗。最常見的有胃腸積滯，濕滯化熱。六陽之脈皆上至於頭，三陰之經至頸而還，故陽明積熱，頭頸多汗出。
由此可見，小兒汗證有虛實之分，虛證有肺衛不固、營衛失調、氣陰虧損，實證則多因濕熱迫蒸所致。
體質因素
先天因素
後天因素
疾病因素
傷表表虛不固，津液外泄
營衛不和，營陰外漏
傷裏虛氣虛不斂，陰液外走
陰虛內熱，熱蒸津液
實→脾胃濕熱，蒸迫汗出汗證
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①小兒在安靜狀態下，正常環境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓。
②寐則汗出，醒時汗止者稱盜汗；不分寤寐而出汗者稱自汗。
③排除維生素D缺乏性佝僂病、結核感染、風濕熱、傳染病等引起的出汗。
（2）鑒別診斷：自汗、盜汗應著重與脫汗、戰汗、黃汗和鑒別。
①脫汗：脫汗表現為大汗淋漓，汗出如珠，常同時出現聲低息微，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無力，多在疾病危重時出現，為病勢危急的征象，故脫汗又稱為絕汗。
②戰汗：主要出現於急性熱病過程中，表現為突然惡寒戰栗，全身汗出，發熱，口渴，煩躁不安，為邪正交爭的征象。若汗出之後，熱退脈靜，氣息調暢，為正氣拒邪，病趨好轉。
2．辨證思維汗證多屬虛證。自汗以氣虛、陽虛為主；盜汗以陰虛、血虛為主。肺衛不固證多汗以頭頸胸背為主；營衛失調證多汗而不溫；氣陰虧虛證汗出遍身而伴虛熱征象；濕熱迫蒸證則汗出膚熱。
（三）治則思維
汗證以虛為主，補虛是其基本治療原則。肺衛不固者益氣固衛，營衛失調者調和營衛，氣陰虧虛者益氣養陰，濕熱迫蒸者清化濕熱。除內服藥外，尚可配合臍療等外治療法。
（四）辨證論治
1．肺衛不固
【證候】以自汗為主，或伴盜汗，以頭部、肩背部汗出明顯，動則尤甚，神疲乏力，麵色少華，平時易患感冒。舌淡，苔薄，脈細弱。
【辨證】本證主要見於平時體質虛弱的小兒。陽主衛外而固密，肺主皮毛，肺衛不固，津液不藏，故汗出。頭為諸陽之會，肩背屬陽，故汗出以頭部、肩背明顯。動則氣耗，津液隨氣泄，故汗出更甚。氣陽不足，津液虧損，故神疲乏力，麵色少華。肺衛失固，腠理不密，外邪乘襲，故常易感冒。舌質淡，脈細弱為氣陽不足之象。
【治法】益氣固表。
【主方】玉屏風散合牡蠣散加減。
【處方舉例】黃芪15g，白術12g，防風5g，牡蠣15g，浮小麥15g，麻黃根10g。（以5歲為例）
2．營衛失調
【證候】以自汗為主，或伴盜汗，汗出遍身而不溫，微寒怕風，不發熱，或伴有低熱，精神疲倦，胃納不振，舌質淡紅，苔薄白，脈緩。
【辨證】本證多為表虛者，病後正氣未複，營衛失和，衛氣不能外固，營陰不能內守，津液無以固斂，故汗出遍身，微寒怕風，或伴低熱；肺脾受損，故精神疲倦，胃納不振。舌淡紅、苔薄白、脈緩均為營衛失調之象。
【治法】調和營衛。
【主方】黃芪桂枝五物湯加減。
【處方舉例】黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生薑9g，浮小麥15g，煆牡蠣15g，大棗5枚。（以5歲為例）
3．氣陰虧虛
【證候】以盜汗為主，也常伴自汗，形體消瘦，汗出較多，神萎不振，心煩少寐，寐後汗多，或伴低熱，口幹，手足心灼熱，哭聲無力，口唇淡紅，舌質淡，苔少或見剝苔，脈細弱或細數。
【辨證】多見於急病、久病、重病之後失於調養，或素體氣陰兩虛，故形體消瘦；氣虛不能斂陰，陰虛易生內熱，迫津外泄，故汗出較多；汗為心液，汗出則心血暗耗，血虛則心神不寧，故神萎不振，心煩少寐，寐後汗多，或伴低熱；氣陰虧損故哭聲無力。口唇淡紅，舌質淡，脈細弱，均為氣陰不足之象；苔少或見剝苔，脈細數，則為陰虧之征。
【治法】益氣養陰。
【主方】生脈散加減。
【處方舉例】人參10g，麥冬10g，五味子10g，生黃芪15g，癟桃幹10g。（以5歲為例）
4．濕熱迫蒸
【證候】自汗或盜汗，以頭部或四肢為多，汗出膚熱，汗漬色黃，口臭，口渴不欲飲，小便色黃，色質紅，苔黃膩，脈滑數。
【辨證】脾胃濕熱蘊積，熱迫津液外泄，故自汗或盜汗；頭為諸陽之會，脾主四肢，故頭部或四肢汗多；濕熱鬱蒸，故口臭、口渴不欲飲；小便色黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，均為濕熱之象。
【治法】清熱瀉脾。
【主方】瀉黃散加減。
【處方舉例】石膏20g，梔子10g，防風10g，藿香10g，麻黃根15g，糯稻根15g，甘草6g。（以5歲為例）
（五）病程觀察
1．在肺衛不固證型中，脾胃虛弱，納呆便溏者加山藥15g，炒扁豆10g，砂仁（後下）5g；汗出不止者，每晚在睡前用龍骨、牡蠣粉外撲，以斂汗潛陽。
2．在營衛失調證型中，精神倦怠、胃納不振、麵色少華加黨參10g，淮山藥15g，健脾益氣；口渴、尿黃、虛煩不眠者加酸棗仁10g，石斛10g，柏子仁10g，養心安神；汗出惡風，表證未解者，用桂枝湯祛風解表。
3．在氣陰虧虛證型中，精神困頓，食少不眠，不時汗出，麵色無華，為氣陽偏虛，去麥冬，加白術10g，茯苓15g，益氣健脾固表；睡眠汗出，醒則汗止，口幹心煩，容易驚醒，口唇淡紅，為心脾不足，脾虛血少，心失所養，可用歸脾湯合龍骨、牡蠣、浮小麥補養心脾，益氣養血，斂汗止汗。
4．在濕熱迫蒸證型中，尿少、色黃加滑石10g，車前草10g，清利濕熱；汗漬色黃甚者加茵陳10g，佩蘭10g，清化濕熱。
(六)預後轉歸
單純出現的自汗、盜汗，一般預後良好，經過治療大多可在短期內治愈或好轉。伴見於其他疾病過程中的自汗，尤其是盜汗，則病情往往較重，治療時應著重針對原發疾病，且常需待原發疾病好轉、痊愈，自汗、盜汗才能減輕或消失。