第7章傳染病證1
第一節麻疹
麻疹為感受麻毒時邪引起的急性出疹性傳染病。以發熱惡寒，咳嗽咽痛，鼻塞流涕，淚水汪汪，畏光羞明，口腔兩頰側近臼齒處可見麻疹黏膜斑，周身皮膚按序布發麻粒樣大小的紅色斑丘疹及恢複期疹退處皮膚呈糠狀脫屑，留有色素沉著斑等為特征。
本病一年四季都有發生，但好發於冬、春二季，且常引起流行。發病年齡以6個月至5歲為多。本病發病過程中若治療調護適當，出疹順利，大多預後良好；反之，調護失宜，邪毒較重，正不勝邪，可引起逆證險證，危及生命。患病後一般可獲終身免疫。
一、診療思維
（一）病因病機分析
麻疹的主要發病原因為感受麻毒時邪。麻毒時邪從口鼻吸入，侵犯肺脾。肺主皮毛，屬表，開竅於鼻，司呼吸。毒邪犯肺，早期邪鬱肺衛，宣發失司，臨床表現為發熱、咳嗽、噴嚏、流涕等，類似傷風感冒，此為初熱期。脾主肌肉和四末，麻毒入於氣分，正氣與毒邪抗爭，驅邪外泄，皮疹透發於全身，並達於四末，疹點出齊，此為見形期。疹透之後，毒隨疹泄，麻疹逐漸收沒，熱去津傷，進入收沒期。這是麻疹順證的病機演變規律。
麻疹以外透為順，內傳為逆。若正虛不能托邪外出，或因邪盛化火內陷，均可導致麻疹透發不順，形成逆證。如麻毒內歸，或他邪乘機襲肺，灼津煉液為痰，痰熱壅盛，肺氣閉鬱，則形成邪毒閉肺證。麻毒循經上攻咽喉，疫毒壅阻，咽喉不利，而致邪毒攻喉證。若麻毒熾盛，內陷厥陰，蒙蔽心包，引動肝風，則可形成邪陷心肝證。少數患兒血分毒熱熾盛，皮膚出現紫紅色斑丘疹，融合成片；若患兒正氣不足，麻毒內陷，正不勝邪，陌氣外脫，可出現內閉外脫之險證。此外，麻毒移於大腸，可引起協熱下利；毒結陽明，可出現口瘡、牙疳；迫血妄行，可導致鼻衄、吐血、便血等證。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①在流行季節，易感兒有麻疹接觸史。
②初起有發熱，流涕，咳嗽等類似感冒的症狀，並有眼紅多淚，口腔頰黏膜近臼齒處可見麻疹黏膜斑。發熱3～4天後出疹，經3天左右全身皮疹出齊後，發熱漸退疹子漸回。發疹順序——其疹先見於耳後發際，繼而胸背，軀幹，手足心，鼻準見點後2～3天，疹點依次而回，疹退處皮膚呈糠狀脫屑，留有色素沉著斑等為特征。
③麻疹疹色先紅後暗紅，疹與疹之間有健康皮膚，疹色紅潤有光澤。邪毒深重者皮疹稠密，疹色紫暗或出疹大片，顆粒不分；邪毒內陷者，可見皮疹驟消或疹稀色淡，形態細碎若有若無。
④血象可見白細胞總數減少，淋巴細胞比例增高。
⑤麻疹早期口腔黏膜或鼻咽拭子塗片找到多核巨細胞，有助於診斷。
（2）鑒別診斷
①感冒以發熱，咳嗽，流涕，噴嚏為主症，3～5天身熱退，全身皮膚無紅疹，口腔黏膜無麻疹黏膜斑。
②見形期與風疹、奶麻、丹痧鑒別詳見本章第五節四種發疹性疾病鑒別表。
2．辨證思維麻疹的辨證首先要辨順證、逆證，以判斷病情輕重及預後。
（1）辨順證：身熱不甚，常有微汗，咳嗽而不氣促。3～4天後開始出疹。先見於耳後發際漸次延及頭麵、頸部，爾後急速蔓延至胸背腹部、四肢，最後鼻準部及手心、足心都見疹點疹點色澤紅活，分布均勻，無其他合並證候。疹點約在3天內透發完畢，嗣後依次隱沒回退，熱退咳減，精神轉佳，胃納漸增，漸趨康複。
（2）辨逆證：見形期疹出不暢或疹出即沒，或疹色紫暗(未按正常情況出疹)，並發證——並見壯熱咳劇，痰聲轆轆，呼吸急促，甚則鼻煽胸高，口唇青紫，為肺炎喘嗽。若疹色紫黑，形成斑塊，舌幹絳起刺為毒竄入營分、血分。若神昏譫語，驚厥抽搐，為熱毒內陷心肝。若疹點色淡麵色青灰四肢厥冷，脈微欲絕，為心陽虛衰。
順證、逆證的辨別主要可以從發熱、出汗、呼吸、精神、皮疹5個方麵著手。
①發熱：發熱是觀察麻疹順逆的重要指標，麻疹順證發熱有其自身起伏規律，初起熱勢不高，出疹期須有高熱方能透疹，疹齊之後，體溫自然逐漸下降。如初熱應微熱而反盛，出疹期應壯熱反而體溫不升，疹回期熱應衰而不退，均提示有逆證的轉變。
②出汗：觀察有無出汗，在辨證過程中亦很重要，順證麻疹宜有汗，宜微汗不宜多汗。初熱有微汗能使透疹順利，出疹期有微汗毒易從汗外泄，疹回期見微汗反映髒腑氣機和暢。若灼熱無汗亦非佳兆，多汗則易傷津，往往提示氣陰俱傷甚至屬於內閉外脫。
③呼吸：順證麻疹咳嗽而不氣促，若見壯熱咳嗽劇烈，痰聲轆轆，呼吸急促，甚則鼻煽胸高，口唇青紫，則為逆證。
④精神：患兒精神狀態可以反映病情輕重，神誌清楚，精神好，睡眠、飲食均尚正常為順證、輕證。若精神極差，嗜睡，或驚跳不寧，則病情多重，提示產生逆證。
⑤皮疹：麻疹見疹後，著重觀察形態、色澤和分布次序。順證麻疹形態尖聳，根顆鬆活，疹與疹之間有健康皮膚，疹色紅潤，有光澤。如出疹大片，顆粒不分，疹色紫暗或形態細碎若有若無，色澤淡紅無華，屬於邪毒過重，或正氣不支，多為逆證。一般而言，順證麻疹，發疹順序——其疹先見於耳後發際，繼而胸背，軀幹，手足心，鼻準見點後2～3天，疹點依次而回。若疹點逾期不出，過期不回，或出後即沒，或軀幹稠密，麵部鼻準，四心無疹，均非順候。
（3）重視麻毒攻喉早期症狀：麻毒攻喉是嚴重並發症，多見於2－3歲或以下小兒，可導致呼吸困難，甚至因喉部梗阻，窒息而死亡。在麻疹見形期或恢複期，如果咳嗽增劇聲音嘶啞，狀如犬吠，或有輕微發紺及氣急，應立即處理，並加強觀察。
（三）治則思維
順證麻疹的治療原則為辛涼透表，清熱解毒，養陰清熱，根據不同階段分別施治。初熱期，辛涼透表，清宣肺衛；見形期，清熱解毒，佐以透發；恢複期養陰生津，清解餘邪。逆證麻疹總的治療原則為清熱解毒。麻毒閉肺者，佐以宣肺化痰；熱毒攻喉者，佐以利咽消腫；邪陷心肝者，佐以息風開竅；出現心陽虛衰之險證時，急以溫陽固脫。
麻疹初期治療重在透發，用藥宜專，往往麻疹一透，其他兼證亦隨之而減輕，不要因為熱甚急於退熱，以致疹出不暢，不要因為一時便秘而瀉下，更不要因咳嗽加重而用止咳寧嗽之藥，以免疹毒內滯而發生逆轉。宣透一法，使用辛平，辛涼藥應重於辛溫。過於表散會致津液耗傷。
麻疹治療過程中須注意三禁，即禁滋補、禁升提、禁固澀。早期應清肺為主，解毒透疹，若疹點已透出，仍投以柴胡、葛根，猶如舉火助燃，麻疹病中火輕嗽輕，火甚嗽甚，毒火下瀉則泄瀉，宜禁固澀而投清導之品，上清肺而解火鬱，下導腸泄火毒。
麻疹透發不暢有多種因素，透疹還須根據具體情況加減運用，如年幼體虛采取扶正透疹；腸胃有積，食滯內停，應用消導透疹；熱毒熾盛，迫營入血宜涼營解毒透疹；津液虧耗，陰血素虛宜養陰透疹。摒除了影響透疹的因素，即能使疹出毒解。
如護理不當或外界氣候寒涼，為風寒所束，腠理閉鬱影響皮疹外透者，還可配合外治法透疹。清熱解毒法是出疹期的主要治法，用於出疹期熱毒較重者，因疹以透發為順，故此期治療還應佐以透發，使之疹透毒泄。麻疹恢複期以陰傷為主，然近年來由於接種麻疹減毒活臨床陰傷症狀不典型，往往兼見氣虛或脾胃不和之症。治療中不能囿於麻疹後期傷陰之說，應靈活辨證論治。
（四）辨證論治
1．順證
（1）邪犯肺衛（初熱期）
【證候】發熱，微惡風寒，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，兩眼紅赤，淚水汪汪，倦怠思睡，小便短赤，大便稀溏。發熱第2～3天，口腔兩頰黏膜紅赤，貼近磨牙處見微小灰白色麻疹黏膜斑，周圍紅暈，由少漸多。舌苔薄白或微黃，脈浮數。
【辨證】邪犯肺衛，肺失清宜。麻毒由口鼻而入，首犯肺衛，邪鬱於表，肺氣不宜，故發熱咳嗽，惡寒怕風，鼻塞流涕。熱毒初盛，上熏苗竅，故兩眼紅赤，淚水汪汪，口內發出麻疹黏膜斑。麻為陽毒，症以熱象為主，故小便短赤，苔黃脈數。毒興於脾，運化失職，故倦怠思睡，大便稀溏。
【治法】辛涼透表，清宣肺衛。
【主方】宜毒發表湯加減。
【處方舉例】升麻5g，葛根10g，荊芥10g，防風5g，薄荷（後下）5g，連翹10g，前胡10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g。（以3歲為例）
（2）邪入肺胃（見形期）
【證候】發熱持續，起伏如潮，陣陣微汗，謂之“潮熱”，每潮一次，疹隨外出。疹點先見於耳後發際，繼而頭麵、頸部、胸腹、四肢，最後手心、足底、鼻準部都見疹點即為出齊。疹點初起細小而稀少，漸次加密，疹色先紅後暗紅，稍覺凸起，觸之礙手。伴口渴引飲，目赤眵多，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡，舌質紅，舌苔黃，脈數。
【辨證】邪入肺胃，熱毒熾盛。麻為陽邪，犯肺入胃，正氣起而抗爭，邪正交爭則熱，麻毒外透則疹出，故隨潮熱而分批出疹，所謂“潮熱和平方為福，證逢不熱非大吉”。此期熱勢最高，起伏如潮，每潮一次，疹隨外出。肺胃氣分熱盛，故咳嗽加劇，口渴引飲，煩躁或嗜睡，目赤眵多，舌紅苔黃，脈數。
【治法】清涼解毒，佐以透發。
【主方】清解透表湯加減。
【處方舉例】金銀花10g，連翹10g，桑葉10g，菊花10g，西河柳10g，葛根10g，蟬蛻5g，牛蒡子10g，升麻5g。（以3歲為例）
（3）陰津耗傷（收沒期）
【證候】疹點出齊後，發熱漸退，咳嗽漸減，聲音稍啞，疹點依次漸回，皮膚呈糠麩狀脫屑，並有色素沉著，胃納增加，精神好轉，舌質紅少津，苔薄淨，脈細軟或細數。
【辨證】陰津耗傷，餘熱未淨。麻毒已透，故疹點依次回沒；發熱漸退、胃納轉佳，精神好轉，均為邪退正複的表現；肺陰虧損，故咳嗽聲啞；熱退陰津耗損，故皮膚脫屑，舌紅苔少，脈細數。
【治法】養陰益氣，清解餘邪。
【主方】沙參麥冬湯加減。
【處方舉例】沙參10g，麥冬10g，天花粉10g，玉竹10g，白扁豆10g，桑葉10g，甘草6g。（以3歲為例）
2逆證
（1）邪毒閉肺
【證候】高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻煽，喉間痰鳴，疹點紫暗或隱沒，甚則麵色青灰，口唇發紺，舌質紅，苔黃膩，脈數。
【辨證】邪毒內侵，鬱閉於肺。麻毒之邪熾盛，或他邪隨之侵襲，閉鬱於肺，故高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻翼煽動。麻毒火邪，煉液生痰，阻於肺絡，故喉間痰鳴；肺氣阻遏，氣滯血瘀，血流不暢，故麵色青灰，口唇發紺；邪熱內盛，故舌紅，苔黃，脈數。
【治法】宣肺開閉，清熱解毒。
【主方】麻杏石甘湯加減。
【處方舉例】麻黃6g，石膏24g，杏仁9g，甘草6g。（以3歲為例）
（2）邪毒攻喉
【證候】咽喉腫痛，聲音嘶啞，咳聲重濁，聲如犬吠，喉間痰鳴，甚則吸氣困難，胸高脅陷，麵唇發紺，煩躁不安，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
【辨證】熱毒上攻，痰阻咽喉。咽喉為肺胃之門戶，肺胃熱毒循經上攻咽喉，故咽喉腫痛，咳聲重濁。熱盛煉液為痰，痰火夾毒，痹阻氣道，故咳聲如犬吠，喉間痰鳴，甚則吸氣困難；氣滯血瘀，故麵唇發紺；痰熱內阻，故煩躁不安，舌紅苔黃膩，脈滑數。
【治法】清熱解毒，利咽消腫。
【主方】清咽下痰湯加減。
【處方舉例】玄參10g，射幹5g，桔梗10g，牛蒡子10g，金銀花10g，板藍根15g，葶藶子10g，全瓜蔞10g，浙貝母10g，荊芥10g，甘草6g。（以3歲為例）