第7章傳染病證3
第五節猩紅熱
猩紅熱是感受猩紅熱時邪（Ａ族乙型溶血性鏈球菌）引起的急性傳染病，臨床以發熱，咽喉腫痛或伴腐爛，全身布發猩紅色皮疹，疹後脫屑脫皮為特征。本病屬於中醫學溫病範圍，因具有強烈的傳染性，故稱為“疫痧”“疫疹”，又因其見症咽喉腫痛腐爛，皮膚色赤猩紅、皮疹細小如沙，故又稱“爛喉痧”“爛喉丹痧”。猩紅熱一年四季都可發生，但以冬春兩季為多。任何年齡都可發病，2－8歲兒童發病率較高。本病在過去曾有較高的病死率，現代因診斷、治療及時，一般預後良好，但也有少數病例可並發心悸、水腫、痹證等疾病。
一、診療思維
（一）病因病機分析
猩紅熱的發病原因，為猩紅熱時邪乘時令不正之氣，寒暖失調之時，機體脆弱之機，從口鼻侵入人體，蘊於肺胃二經。
病之初起，時邪首先犯肺，邪鬱肌表，正邪相爭，而見惡寒發熱等肺衛表證。繼而邪毒入裏，蘊於肺胃。咽喉為肺胃之門戶，咽通於胃，喉通於肺。肺胃邪熱蒸騰，上熏咽喉，而見咽喉糜爛、紅腫疼痛，甚則熱毒灼傷肌膜，導致咽喉潰爛白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，邪毒循經外竄肌表，則肌膚透發痧疹，色紅如丹。若邪毒重者，可進一步化火入裏，傳入氣營，或內迫營血，此時痧疹密布，融合成片，其色澤紫暗或有瘀點，同時可見壯熱煩渴、嗜睡委靡等症。舌為心之苗，邪毒內灼，心火上炎，加之熱耗陰津，可見舌光無苔、舌生紅刺，狀如楊梅，稱為“草楊梅”。若邪毒熾盛，內陷厥陰，閉於心包，則神昏譫語；熱極動風，則壯熱驚風。病至後期，邪毒雖去，陰津耗損，多表現肺胃陰傷證候。
在本病的發展過程中或恢複期，因邪毒熾盛，傷於心絡，耗損氣陰，心失所養，心陽失主，則可導致心神不寧，出現心慌、心悸、脈結代等證候。餘邪熱毒流竄經絡筋肉，關節不利，可導致關節紅腫疼痛的痹證。餘邪內歸，損傷肺、脾、腎，導致三焦水液輸化通調失職，水濕內停，外溢肌膚，則可見水腫、小便不利等症。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
1）有與丹痧病人接觸史。
2）臨床表現：潛伏期1～12天，病程一般為2～5天。
①前驅期：一般不超過24小時。起病急驟，高熱，畏寒，咽痛，吞咽時加劇。伴頭痛，嘔吐，厭食，煩躁不安等症。咽及扁桃體有膿性分泌物。軟齶充血，有細小紅疹或出血點，稱為黏膜內疹，每先於皮疹出現。頸前淋巴結腫大壓痛。
②出疹期：一般在起病12～24小時內出疹。皮疹從耳後、頸部、胸背迅速蔓延四肢，全身皮膚呈彌漫性紅暈，壓之褪色，其上散布針尖大小猩紅色皮疹，疏密不等，以頸部、肘前、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處皮疹密集，形成紫紅色線條，稱線狀疹。皮膚表麵呈雞皮樣，皮疹有瘙癢感。麵頰充血潮紅，唯口唇周圍蒼白，稱環口蒼白圈。病初舌苔厚，3～4天後舌苔剝脫，舌紅起刺，稱楊梅舌。
③恢複期：皮疹於48小時達高峰，以後2～4天內依出疹次序消退。體溫下降，全身症狀好轉。疹退1～2周後開始成片狀脫屑、脫皮，約2周脫盡，無色素沉著。
3）實驗室檢查：周圍血象白細胞總數及中性粒細胞增高。咽拭子細菌培養可分離出A組β型溶血性鏈球菌。
（2）鑒別診斷：本病應注意與麻疹、幼兒急疹、風疹鑒別。見下表。
麻疹、幼兒急疹、風疹、猩紅熱鑒別診斷表
麻疹幼兒急疹風疹猩紅熱潛伏期6～21天7～17天5～25天1～7天 初期症狀發熱，咳嗽，流涕，淚水汪汪突然高熱，一般情況好發熱，咳嗽，流涕，枕部淋巴結腫大發熱，咽喉紅腫化膿疼痛 出疹與發熱的關係發熱3～4天出疹，出疹時發熱更高發熱3～4天出疹，熱退疹出發熱1/2 ～ 1天出疹發熱數小時～1天出疹，出疹時熱高特殊體征麻疹黏膜斑無無環口蒼白圈，楊梅舌，帕氏線皮疹特點玫瑰色斑丘疹自耳斑後發際→額麵、頸部→軀幹→四肢，3天左右出齊。疹退後遺留棕色色素斑、糠麩樣脫屑玫瑰色斑疹或丘疹，較麻疹細小，發疹無一定順序，疹出後1～2天消退。疹退後無色素沉著，無脫屑玫瑰色細小斑丘疹自頭麵→軀幹→四肢，24小時布滿全身。疹退後無色素沉著，無脫屑細小紅色丘疹，皮膚猩紅，自頸、腋下、腹股溝處開始，2～3天遍布全身。疹退後無色素沉著，有大片脫皮周圍血象白細胞總數下降，淋巴細胞升高白細胞總數下降，淋巴細胞升高白細胞總數下降，淋巴細胞升高白細胞總數升高，中性粒細胞升高
2．辨證思維丹痧屬溫疫性疾病，一般可以衛氣營血辨證，其病期與辨證有一定規律。病在前驅期，發熱惡寒，咽喉腫痛，痧疹隱現色紅，病勢在表，屬邪犯肺衛。進入出疹期，壯熱口渴，咽喉糜爛有白腐，皮疹猩紅如丹或紫暗如斑，病勢在裏，屬毒熾氣營；病之後期，口渴唇燥，皮膚脫屑，舌紅少津，屬邪衰正虛，氣陰耗損。
（三）治則思維
本病治療以清熱解毒，清利咽喉為基本法則，結合邪之所在而辨證論治。病初邪在表，宜辛涼宣透，解表利咽；病中邪在裏，宜清氣涼營，解毒利咽；病後邪退陰傷，宜養陰生津，清熱潤喉。
（四）辨證論治
1．邪侵肺衛
【證候】發熱驟起，頭痛畏寒，肌膚無汗，咽喉紅腫疼痛，常影響吞咽，皮膚潮紅，可見丹痧隱隱，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數有力。
【辨證】邪犯肺衛，鬱於肌表。痧毒疫癘之邪侵犯肺胃，初起在表，正邪交爭，故發熱、惡寒、無汗、頭痛。咽喉為肺胃之門戶，邪毒初犯，咽喉首當其衝，熱結咽喉，故咽喉紅腫疼痛影響吞咽。痧毒循經外泄肌表，則皮膚潮紅，痧疹隱現。因邪毒尚在衛表，故舌苔可見薄白或薄黃，舌質紅，脈浮數有力。
【治法】辛涼宣透，清熱利咽。
【主方】解肌透痧湯加減。
【處方舉例】桔梗10g，射幹5g，牛蒡子10g，荊芥10g，蟬蛻5g，浮萍10g，豆豉10g，葛根10g，連翹10g，僵蠶10g，甘草6g。（以5歲為例）
2毒熾氣營
【證候】壯熱不解，煩躁不寧，麵赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點。疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，壓之褪色，見疹後的1～2天舌苔黃糙、舌質紅刺，3～4天後舌苔剝脫，舌麵光紅起刺，狀如楊梅。脈數有力。
【辨證】邪在氣營，熱毒熾盛。邪毒燔灼氣分，則見壯熱不解，麵赤煩躁口渴；肺胃熱毒化火，上攻咽喉，則見咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；熱毒外透肌表，則見痧疹密布，色紅如丹；熱毒熾盛，內逼營血，則疹色紫紅或瘀點；氣分熱盛，則舌生紅刺，舌苔黃糙，脈數有力；熱盛津傷，胃陰亦耗，故舌光起刺，狀如楊梅。
【治法】清氣涼營，瀉火解毒。
【主方】涼營清氣湯加減。
【處方舉例】水牛角（先煎）15g，赤芍10g，牡丹皮10g，生石膏15g，黃連5g，鮮生地15g，鮮石斛15g，鮮蘆根15g，鮮竹葉10g，玄參10g，連翹10g。（以5歲為例）
3疹後陰傷
【證候】丹痧布齊後1～2天，身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，或見低熱，唇幹口燥，或伴有幹咳，食欲不振，舌紅少津，苔剝脫，脈細數。約1周後可見皮膚脫屑、脫皮。
【辨證】邪毒漸清，陰液耗損。痧毒外透，壯熱耗陰，陰虛內熱，故見低熱留戀；疹後肺胃陰津耗傷，故口幹、唇燥，幹咳；胃陰虧損，脾胃不和，故食欲不振，舌紅少津，舌苔剝脫；陰津虧耗，皮膚失潤，故皮膚幹燥脫屑。
【治法】養陰生津，清熱潤喉。
【主方】沙參麥冬湯加減。
【處方舉例】沙參10g，麥冬10g，玉竹10g，天花粉10g，扁豆10g，桑葉10g，甘草6g。（以5歲為例）
（五）病程觀察
1．在邪侵肺衛證型中，乳蛾紅腫者，加土牛膝根15g，板藍根15g，清咽解毒；頸部淋巴結腫痛者，加夏枯草10g，紫花地丁10g，清熱軟堅化痰；汗出不暢者，加防風10g，薄荷（後下）5g，祛風發表。
2．在毒熾氣營證型中，丹痧布而不透，壯熱無汗者，加淡豆豉10g，浮萍10g，發表透邪；苔糙便秘，咽喉腐爛者，加生大黃5g，芒硝5g，通腑瀉火；若邪毒內陷心肝，出現神昏、抽搐等，可選紫雪丹、安宮牛黃丸清心開竅。
3．在疹後陰傷證型中，若口幹、舌紅少津明顯者，加玄參10g，桔梗10g，蘆根15g，以增強養陰生津，清熱潤喉作用；如大便秘結難解，可加知母10g，火麻仁10g，清腸潤燥；低熱不清者，加地骨皮10g，銀柴胡10g，鮮生地15g，以清虛熱。
4．發生心悸、痹證、水腫等證者，參照有關病證辨證治療。
(六)預後轉歸
本病若早期診斷，治療及時，一般預後良好，但也有少數病例在病程中或病後並發心悸、水腫、痹證等病證。
(七)預防與調護
1．控製傳染源。發現猩紅熱病人應及時隔離，隔離至臨床症狀消失，咽拭子培養鏈球菌陰性時解除隔離。對密切接觸的易感人員應隔離7～12天。
2．切斷傳播途徑。對病人的分泌物和汙染物及時消毒處理，接觸病人應戴口罩。流行期間，小兒勿去公共場所。
3．保護易感兒童。對密切接觸病人的易感兒童，可服用板藍根等清熱解毒中藥煎劑或成藥。
4．急性期臥床休息，注意居室空氣流通，防止繼發感染。
5．供給充分的營養和水分，飲食宜以清淡易消化流質或半流質為主。
6．注意皮膚與口腔的清潔衛生，可用淡鹽水或一枝黃花煎湯含漱。皮膚瘙癢者不可抓撓，脫皮時不可撕扯。
(八)療效評定
1治愈疹回熱退，症狀消失，血象恢複正常。
2好轉疹回熱退，其他症狀得到改善。
3未愈病情未能控製或出現合並症。
二、名家醫案
1．趙心波醫案——邪侵肺衛
李某，男，８歲。
【現病史】日來壯熱無汗，頭痛，惡心嘔吐，納食不進，二便如常，扁桃體紅腫，周身尚未見疹，體溫39℃。舌苔薄白，脈浮數。
【診斷】猩紅熱（中醫：猩紅熱）。
【辨證】邪侵肺衛。
【治法】辛涼宣透，清熱利咽。
【方藥】金銀花12g，連翹10g，芥穗5g，薄荷25g，梔子10g，焦大黃5g，生甘草3g，豆豉6g。治療經過：服藥1劑，汗出熱退，頭暈，不欲食，未吐，大便未行，小溲黃，周身見疹，彌漫猩紅，舌赤無苔，兩脈滑數。再予原方加馬勃3g，板藍根10g，僵蠶6g。連授3劑，諸症悉痊，皮疹消退，咽喉紅腫已消。繼予原方加減3荊，善後調理。
【按語】本案診斷為猩紅熱前驅期，辨證為邪侵肺衛證，治以辛涼清解。猩紅熱時邪自口鼻而入，正如《丁甘仁醫案·醫案醫話》所說：“口鼻吸受天地不正之氣，與肺胃蘊伏之熱，熏蒸上、中二焦，咽喉為肺胃之門戶，邪熱熏蒸，必致焮腫作痛”。本案首用金銀花、連翹、荊芥穗、薄荷、豆豉辛涼清解，爾後兼以馬勃、板藍根、僵蠶利咽解毒，使其毒邪清解，而迅速收效。
[選自景斌榮，葛安霞中國百年百名中醫臨床家叢書·趙心波北京：中國中醫藥出版社，2001：167]
2．程紹恩醫案——毒熾氣營
孫某，男，2歲9個月。
【初診日期】1972年12月12日。
【現病史】昨夜身熱38℃，今日麵部和前胸發現彌漫性猩紅色雞皮疹，咽紅腫痛，扁桃腺腫大而痛，舌質紅，楊梅舌，脈數苔黃，飲食尚可，大便幹，小便黃。