被競爭導致的效率主義所逼迫的醫生們
除了過高的醫療費，婦產科醫生數量不足也是一個很嚴重的問題。在訴訟大國美國，很多婦產科醫生收入的一半都被用於交納損害賠償保險的年金。
美國的醫生們開始變得對訴訟敏感可以追溯到20世紀70年代。70年代初期，因為急速增加的醫療訴訟案件和賠償金額的升高，眾多的保險公司為了自保，都撤離醫療損害保險這一領域，或者大幅度增加醫療損害保險的年費。其結果是使醫生們深受重創，致使其收入的30%都被用來支付高額醫療損害保險的年費。
日子特別難過的是醫療過失訴訟概率很高的急診外科和婦產科的醫生們，很多醫生因為本來每年5萬美元的保險年費驟增至22萬美元而被迫放棄了醫生這一職業。
在加利福尼亞州做婦產科醫生的哈利鬆?懷特每年都必須負擔17萬美元的保險年費，不堪重負的他最終在2007年被迫關閉了診所。哈利鬆鄰居的家庭醫生也因為保險費的重壓而辭去了婦產科醫生的工作。
“本來進行人工流產的婦產科醫生就麵臨著被反對人工流產的人殺害的危險。除此之外還有保險公司的高額年費、訴訟以及製藥公司等各種壓力，做婦產科醫生的壞處實在是太多了。在業已民營化的醫療保險製度中，競爭的進一步加劇，致使眾多的婦產科醫生不得不放棄當初懷有的‘迎接新生命誕生’的那種崇高誌向。”哈利鬆皺著眉頭向我訴苦道。
“上班時間過長也對醫生們造成了很大的壓力。”在新澤西州郊外的診所裏，作為院長的理查德?澤科瑪說。
理查德和他另外雇傭的三位醫生，每天要從早上10點忙到晚上9點，平均每天接診50～70位患者。
理查德接著解釋道：“但是，繁重的工作並不僅僅隻有診療。美國的保險公司大概共有1200～1500家，各個公司的規定不同，因此他們的處理保險事務的方法也不同。我們這個診所每周業務的50%都是處理此類保險事務。我雖然專門雇傭了一位辦事員，但由於時間緊，每天晚上四名醫生在結束診療之後，還必須處理這些保險事務。”
果然如傳聞所說，即使是新澤西州的綜合醫院，也必須有三分之一的職員要拿出一整天的時間來處理保險事務。美國醫院並不像日本的醫院那樣，將保險事務交由第三方機構處理，醫療機構由於和各保險公司分別簽約，因此必須按照不同的條件來要求保險賠償。
“賠償業務處理的複雜程度對我們醫生造成了很大的壓力，但由於害怕‘評級體製’，又不敢有絲毫馬虎。”理查德搖了搖頭說。
所謂的評級體製，就是由各保險公司以醫療機構為對象而進行評價的一種體係製度。每個月，各個保險公司都會給各個醫院和醫生寄送一份調查結果，該調查結果以各個醫生為調查對象，顯示了其當月的診療中所產生的各項花費率、往專家處的轉診率以及和其他的醫生進行比較而得出的評價。
“如果評級結果很不好，你就必須立刻改善，但我每天都忙於診療和保險索賠業務，一天的時間很快就過去了。如果在一定的時間內仍然沒有改善的話，保險公司就會通告你，取消你的簽約醫生資格，那樣的話，加入該保險的患者們就不能再接受這位醫生的診療了。對醫生和患者來說，這都是一項很殘酷的製度。”
逐漸破產的美國公費醫療補助製度
1965年，在醫療補助製度設立法案上簽字的第36任總統林登?貝恩斯?約翰遜宣告，今後美國的醫療狀況將會得到很大改善。
“美國的老人可以享受現代醫學的力量。老人們一生兢兢業業工作存下的錢，再也不會因為疾病而全部失去，他們可以很有尊嚴地度過餘下的人生。為了救助生病的父母，實現這樣的道德義務，年輕人再也不必出於道義為了救助生病的父母而犧牲自己的收入和對未來的希望了。”（PublicPapersofthePresidentsoftheUnitedStates，Vol.II，1965）
為老年人設立的公費醫療保險，即“老年保健醫療製度”規定，如果公民交納社會保障稅10年以上，65歲之後就可以享受免費得到公費醫療的保險資格。享有該項目的領取資格的人每年隻要支付100美元，就可以隻負擔醫療費的20%，60天之內的住院一律隻收取800美元。
但是，因各州的規定和疾病種類的不同，所規定的20%的個人負擔額有時也會發生變動。另外，根據醫院方麵處理方法的不同，“老年保健醫療製度”的補貼額度也會有變動。
住在新澤西州的丹尼斯?懷特對老年保健醫療製度流露出了不滿：“住院治療時，這種保險的確能派上用場，但是像我這樣的糖尿病患者，多次到醫院就診的話，處方藥就必須由自己全額負擔。由於沒錢，我隻好減少用藥量，隻吃相當於處方量一半的藥。”
由於美國處方藥很貴，所以老年保健醫療製度對於有心髒病、糖尿病等必須要常年用藥的人來說負擔很重。
美國的公費醫療保險製度由政府負擔的“老年保健醫療製度”和政府與州各負擔一半的”醫療補助製度：（低收入者醫療補助製度）兩種組成。在被過高的醫療費和保險公司所支配的美國醫療體係中，這兩種製度給聯邦政府和州政府雙方的財政造成了壓力，並已經成為一個嚴重的問題。
2005年，享有老年保健醫療製度資格的人為4230萬人，與2000年相比增加了6.6%，聯邦政府的醫療費支出數額達到了2946億美元。
另一方麵，享有醫療補助製度資格的人為5340萬人，伴隨著自2000年激增的貧困階層人口數量的上升，增長率達到了50.4%，聯邦政府的醫療費支出額是1980億美元。（OfficeofManagementandBudget2006）
2006年10月，美國人口超過3億，貧困家庭的增加導致各州財政壓力增大。國民中，每六個人中就有一人依賴於公費醫療補助，有些州用於醫療補助製度的財政支出甚至占到了全部支出的20%。
另外，老年保健醫療製度的全部財政支出中，大約有50%被用於老年人之家等長期的醫療設施建設，這也是造成財政惡化的原因之一。
這種製度的另外一個問題是，有時醫生和醫院方麵不接收加入“老年保健醫療製度“的患者。理由是醫療費用受到限製。很多時候，醫院在對患者進行診療之後向老年保健醫療製度的相關機構索取醫療費用時，索取金額經常因審查不過關而不被批準。
1983年，裏根政府為了解決這些問題，將被稱為DRG（診斷關聯群定額支付製度）的新方式引入了老年保健醫療製度，該方式將按照實收價額支付的方式轉變為定額支付方式。
所謂的DRG，即將所有的疾病分為468種診斷類型，政府根據疾病的診斷類型而不是實際花費的數額來向醫院方麵支付規定數額的資金的製度。
在按照實收數額支付製度的時期，服務量越多，醫院方麵的收入就會越高。但是，在這種DRG定額支付製度的時期，醫療服務的量越減少，醫院方麵的收入就會越高。
在DRG體製中，醫院必須削減醫療服務成本而提高利益，這種製度的目的是減少住院費用。
“減少醫院方麵成本的最有效方法就是縮短患者的住院時間。”紐約州曼哈頓的職業醫生米歇爾?路易德說，“如果患者住院時間過長的話，醫院方麵就隻賠不賺了。”
實際上，在這種體製引入的一年之後，老年保健醫療製度患者的平均住院天數就從之前的9.6天減少到7.4天，平均減少了20%以上，康複時期的患者也從普通醫院轉移到了康複機構進行治療或者在家治療。
“讓仍然在打點滴的患者出院現在已經是很普遍的事情了。”
減少的不僅是平均住院天數，還有住院人數本身。在DRG實施的1983年，醫院的病床總數為120萬，而1996年就減少到了86萬張床。現在，全美醫院的病床使用數占全部的62%。結果，DRG的實施使全美的醫院總數也減少了。1983年，全美的一般醫院有5843所，到了1996年減少到了5160所，在13年間平均每9台設備中就有1台設備被廢棄。（AmericanHospitalAssociation1996）