第一節 口腔局部感覺神經
學習目標
說出上頜神經和下頜神經的主要分支；闡述上牙槽後神經和下牙槽神經的分布區域；能結合上述內容，明確相關神經與8個骨孔的關係。
口腔的感覺神經來自第Ⅴ對腦神經——三叉神經。經由半月神經節分出3大支，即眼支、上頜支和下頜支。其中，上頜支和下領支主要分布於口腔。
一、上頜神經
由圓孔出顱，經翼齶窩、眶下溝、眶下管，稱眶下神經。出眶下孔後分為瞼支、鼻支和上唇支，司下瞼、鼻側和上唇感覺。上頜神經分支如下所述。
1.蝶齶神經 在翼齶窩分出4小支人蝶齶神經節，出節後又分為如下幾個分支。
（1）鼻齶神經：經鼻中隔向前下出切牙孔。分布於上頜切牙、尖牙齶側牙齦及齶前1/3黏骨膜。
（2）齶前神經：經翼齶管下行，出齶大孔後向前走行。分布於同側上頜雙尖牙、磨牙區齶側牙齦及硬齶後部黏骨膜。
（3）齶中神經和齶後神經：經翼齶管下行出齶小孔，後向前走行，分布於軟齶、齶垂和齶扁桃體。
2.上牙槽神經為上頜神經的分支，根據其走行及部位分為上牙槽前、中、後神經。
（1）上牙槽前神經：由眶下神經出眶下孔之前發出，沿上頜竇前壁進入牙槽骨，分布於上頜切牙、尖牙、牙槽骨和唇側牙齦，並與上牙槽中神經和對側上牙槽前神經交叉。
（2）上牙槽中神經：為上頜神經剛入眶下管處發出，沿上頜竇外側壁下行，分布於上頜前磨牙、第一磨牙近中頰根及牙槽骨、頰側牙齦和上頜竇黏膜，並與上牙槽前、後神經交叉。
（3）上牙槽後神經：為上頜神經出翼齶窩行至上頜結節後壁處分出2～4個小分支。一部分分布於上頜磨牙頰側黏膜和牙齦，其餘部分進入上頜骨體，分布於上頜磨牙（不包括上頜第一磨牙近中頰根）、牙周膜、牙槽骨和上頜竇後壁黏膜。
二、下頜神經
為三叉神經的最大分支，含有感覺和運動神經纖維，屬混合神經。出卵圓孔後分為前、後兩段。前股較小，主要是運動神經，唯一的感覺神經是頰神經。後股較大，多係感覺神經，分有3大支：耳顳神經、舌神經和下牙槽神經。
1.頰神經 為下頜神經前股分支中唯一的感覺神經，發出後向前走行，分布於頰部黏膜和下頜磨牙頰側牙齦。
2.耳顳神經 分布於顳下頜關節、腮腺、耳郭前部皮膚。
3.舌神經 自下頜神經後股發出，行走於下牙槽神經前內側，含有麵神經的鼓索神經纖維，分布於舌前2/3黏膜、下領牙舌側齦、口底黏膜。司相應部位的普通感覺和味覺。
4.下牙槽神經自下頜神經後股發出，在翼下頜間隙內下行，於舌神經後外側約1cm處經下頜孔進入下頜管，在管內發出許多小支到下頜各個牙齒和牙齦。其終末支由頦孔淺出，稱頦神經，分布於頦部及下唇皮膚、黏膜。
第二節 常用局部麻醉方
學習目標
說出口腔常用的局部麻醉藥；簡述常用的局部麻醉方法以及可能出現的並發症及處理措施。
一、常用局部麻醉藥
口腔領麵外科臨床常用的局部麻醉藥與普通外科基本相同，近些年，有新型麻醉藥問世，在使用效果和安全性方麵都有所提高。
1.利多卡因 屬酰胺類局部麻醉藥。常用濃度為1%～2%。其優點為起效快、彌散廣、穿透性強，無明顯擴張血管作用。主要用於浸潤麻醉和阻滯麻醉，每次用量不超過400mg。是臨床應用最多的局部麻醉藥之一。
2.丁卡因 屬酯類局部麻醉藥。其穿透力強，但毒性較大，主要用於表麵麻醉，一般1～3min即可見效，可維持20～40min，常用濃度為1%～2%，總量不能超過100mg。
3.阿替卡因 屬酰胺類局部麻醉藥。該藥組織穿透性和擴散性強，起效時間2～3min，麻醉效能高，毒副作用小，每次用量不超過7mg/kg，適用於成年人及4歲以上的兒童。
二、常用局部麻醉方法
口腔局部麻醉是指用藥物暫時阻斷機體某一部分的感覺神經傳導，特別是神經幹和神經末梢的感覺傳導，達到該區域疼痛消失的目的。常用局部麻醉方法包括表麵麻醉、浸潤麻醉和阻滯麻醉3種。
（一）表麵麻醉
表麵麻醉是將麻醉藥物噴塗在手術區表麵，使末梢神經麻醉，以達到無痛的效果。臨床主要用於表淺的黏膜下膿腫切開引流，鬆動乳牙或恒牙的拔除等。
（二）浸潤麻醉
浸潤麻醉是將麻醉藥注人治療區域，以阻止感覺神經末梢痛覺衝動的傳導，達到手術無痛的效果。常用於口腔頜麵部軟組織的手術以及牙、牙槽突、牙周組織的手術。浸潤麻醉方法有皮丘注射法、骨膜上浸潤法和牙周膜注射法。
1.皮丘注射法 在皮下或黏膜下注射少量藥液，形成皮丘，然後再分層向周圍注射。此法除有麻醉神經末梢的作用外，由於注人藥液的壓力，使局部組織內張力增大，毛細血管減少，手術視野清晰，分離組織容易。適用於軟組織腫物切除以及膿腫切開引流。
2.骨膜上浸潤法 是在上、下頜牙槽突的前份，唇頰側或舌齶側牙齦，距齦緣約1cm，相當於根尖部進針，計尖與黏膜成45°，進入黏膜下、骨膜上，注射藥物0.5～2ml。適用於牙、牙槽突、牙周組織手術。
3.牙周膜注射法 是用短而細的注射針頭，金屬注射器或牙周膜注射器，從牙的近中或遠中直接刺入牙周膜，深達0.2～0.5cm，注射藥物0.2～0.4ml。適用於對疼痛耐受力較強、有出血傾向或牙周膜有炎症而單純用骨膜浸潤麻醉或阻滯麻醉效果不佳的患者。
（三）阻滯麻醉
將麻醉藥物注射到神經幹或其主要分支周圍，以阻斷神經末梢傳人的刺激。優點是用藥量小，麻醉區域廣，持續時間長，還可遠離病區注射。對整形手術和感染病例尤為適用。
1.上牙槽後神經麻醉 將麻醉藥物注射到上頜結節後，麻醉上牙槽後神經。進針點在上頜第二磨牙遠中頰側前庭溝處。如第二磨牙尚未萌出，進針點則在第一磨牙遠中頰側根部的口腔前庭溝處，如上頜磨牙缺失，則以顴牙槽脊的前庭溝為進針點。
注射時，患者取坐位，頭稍後仰，半張口，上頜□平麵與地平麵成45°。注射針頭與上頜耠平麵成45°，刺入進針點後使針尖沿上頜結節弧形骨麵向後、上、內方向前進，深約2cm，回吸無血，注人麻醉藥2ml。計尖在進針過程中要始終緊貼骨麵，注意刺入不可超過2.5cm，以免刺破翼靜脈叢引起血腫。麻醉範圍：除第一磨牙近中頰根外的同側磨牙、牙槽突及頰側的牙周膜、骨膜和齦黏膜。由於上頜第一磨牙近中頰根由上牙槽中神經支配，故拔除上頜第一磨牙時，還應補充頰側浸潤麻醉。
2.齶前神經阻滯麻醉 將局麻藥注射於齶大孔稍前方，麻醉齶前神經。進針點為上頌第二、三磨牙之間、齶側齦緣與齶中線連線的中外1/3交界處，如磨牙缺失，則在軟硬齶交界前0.5cm處進針。注射時，患者取坐位，頭後仰，大張口，上領牙耠平麵與地麵成的。將注射器由對側口角指向齶部進針點，刺入並直抵骨麵，然後注射藥物0.5ml。注射點不可過於偏後，以免麻醉齶中、齶後神經，引起惡心、嘔吐。麻醉範圍：同側上頜磨牙、前磨牙的齶側牙齦、黏骨膜和骨組織。
3.鼻齶神經阻滯麻醉 將麻藥注入齶前孔，以麻醉鼻齶神經。進針點以上頜中切牙齶側的齶乳頭為標誌。注射時，患者取坐位，頭後仰，大張口，針頭從齶乳頭的側麵刺入到其基底部。然後將注射器擺正，使注射器與切牙的長軸平行，進入切牙孔，深度約0.5cm，推注0.3～0.5ml藥物。因該處組織致密，注藥時需較大壓力。麻醉範圍：兩側尖牙連線前方的齶側牙齦、黏骨膜和牙槽突。因尖牙的齶側遠中有齶前神經交叉，在實施尖牙齶側牙齦手術時應補充麻醉。
4.眶下神經阻滯麻醉 將麻藥注人眶下孔或眶下管內，麻醉眶下神經及其分支。
（1）口外注射法：眶下孔位於眶下緣中點下方0.5～1cm處。進針點位於眶下孔內下方1cm，鼻翼外側約1cm處。注射時，左手示指指尖按於眶下孔，右手持注射器從進針點刺入，向上、外推進約1cm後，經左手示指尖感知並指引進入眶下孔0.5cm左右，回吸無血，推注藥物1～1.5ml。
（2）口內注射法：上頜側切牙前庭溝上方為進針點，刺入後向後、上、外方向進針，經左手示指尖引導進入眶下孔後注射藥物1ml。麻醉範圍：同側上唇、下瞼、眶下部、鼻外側皮膚以及上領前牙、前磨牙、唇頰側牙齦、骨膜。
5.下牙槽神經阻滯麻醉是將麻藥注射在下頜孔附近，麻醉下牙槽神經。進針點在翼下頜皺襞中點外側、頰脂墊尖部。注射時，患者大張口，注射器置於對側口角、下頜兩前磨牙之間，由進針點刺入，注射器保持與下牙□平麵平行。緩慢進針直達下頜升支內側骨麵的下頜神經溝，深約2.5cm，回吸無血後推注麻藥2～3ml循此途徑，在不同深度推注麻藥可分別麻醉舌神經和頰神經。麻醉範圍：同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇、頰側牙齦、黏骨膜和下唇。
6.舌神經阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注射到舌神經周圍，以麻醉該神經。在相當於下頜神經溝水平，舌神經在下牙槽神經的前內1cm處，由翼外肌深麵穿出進入翼下頜間隙。注射時，患者體位與下牙槽神經阻滯麻醉相同。在進行下牙槽神經阻滯麻醉注射後，退針1cm，再注射麻藥1ml，亦可邊退邊推注麻藥，均可麻醉舌神經。麻醉範圍：同側舌側牙齦、黏骨膜、口底黏膜以及舌前2/3黏膜。
7.頰神經阻滯麻醉是將局麻藥注射於頰神經周圍，麻醉該神經。頰神經經翼外肌下頭時轉向下，緊貼顳筋膜走行在翼外肌與顳肌之間，在下頜升支前緣內側，相當於下頜磨牙平麵，頰神經進入頰部及下頜磨牙頰側牙齦和骨膜。注射時，患者體位同下牙槽神經阻滯麻醉。在完成下牙槽神經和舌神經阻滯麻醉後，針尖退至肌層、黏膜下，推注麻藥1ml。麻醉範圍：包括下頜磨牙頰側牙齦、黏膜、黏骨膜、肌肉和皮膚。