入院死亡記錄
【要求】
患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄。應由當班醫師於病人死亡後立即記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。已作病理解剖者，結果回報後應將結果補記於病曆中，並注明補記日期。
【示例】
×××，男，75歲，退休教師，2001年9月24日6：20入院。死亡時間2001年9月24日17：40。患者因反複黑便2小時、暈厥1次於2001年9月24日6：20入院，既往有高血壓病史10餘年，間常服藥治療。否認冠心病史。無上腹疼痛史。
入院時體查：T36.2℃，P100次/min，BP120/60mmHg。貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結不腫大。雙肺呼吸音清晰，心界不擴大，心率100次/min，律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛，肝、脾未捫及，腸鳴音活躍。大便常規：柏油樣便，隱血試驗（++++），Hb85g/L。心電圖：竇性心動過速。
入院診斷：上消化道出血查因。入院後即禁食，給予奧美拉唑（洛賽克）、血凝酶靜脈滴注，並予以補液、輸血等處理。10：50又解暗紅色血便約1000mL，測BP80/50mmHg，繼續止血、輸血、抗酸治療。14：00患者感胸悶明顯，心率52次/min，心電圖報告下壁及廣泛前壁心肌梗死，Ⅲ°房室傳導阻滯，心肌酶：肌酸激酶1100U/L，肌酸激酶同工酶212.4U/L。臨床診斷為急性下壁及廣泛前壁心肌梗死、Ⅲ°房室傳導阻滯。立即建議家屬安置臨時心髒起搏器，但家屬拒絕接受。予以擴冠、營養心肌等治療，17：00患者出現呼吸急促，意識喪失、手足抽搐，心電監測示房室傳導阻滯，室性逸搏約30次/min，遂作胸外心髒按壓、注射阿托品，加大氧流量等處理，患者很快呼吸、心髒停搏，立即注射腎上腺素、洛貝林、可拉明，進行氣管插管，並予以電除顫，搶救40分鍾無效，患者瞳孔散大固定，心電圖描記呈一直線，於17：40臨床死亡。
死亡原因：上消化道出血誘發急性心肌梗死、房室傳導阻滯致呼吸循環衰竭。
死亡診斷：
1.上消化道出血原因待查
（1）消化性潰瘍並出血
（2）急性胃黏膜出血
（3）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血
2.急性失血性貧血（中度）
3.急性心肌梗死（下壁及廣泛前壁）
房室傳導阻滯
醫師簽名：×××
記錄日期：×年×月×日死亡病例討論記錄
【要求】
醫院內死亡的患者應於死亡後1周內進行認真討論，以總結經驗教訓。對討論時的發言另立專頁作詳細記錄，並置於死亡記錄之後。其內容包括討論的時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人（應由科主任或具副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持）、病曆報告人、病曆摘要、各發言人姓名及詳細發言內容、主持人的總結意見，包括最後診斷、死亡原因和經驗教訓、記錄者簽名。死亡討論記錄由住院醫師書寫，主治醫師、科主任應審查、修改、並簽名。死亡討論記錄應歸檔於病案之中。
【格式】
時間：年月日地點：參加人員：主持人：病例報告人：病曆摘要：發言人：××：（全名及職稱）××：（全名及職稱）討論總結意見：最後診斷：死亡原因：經驗教訓：記錄人：韓××
【示例】
時間：1991.5.24.地點：內科醫師辦公室參加人員：主任醫師許××
副主任醫師張××、吳××
主治醫師胡××住院醫師韓××進修醫師李××
主持人：主任醫師許××
病例報告人：韓××
病曆摘要：陳××，男，16歲。入院診斷：敗血症，中毒性腦病。經積極抗感染、降顱壓、輸血等對症支持治療，病情無好轉，搶救無效，住院6天死亡。發言人：張××（主治醫師）：患者係年輕人，突起畏寒、發熱、皮膚有出血點，左臀部疼痛，白細胞總數及中性粒細胞增高，有明顯感染征象。
心、肺、肝、腎等髒器未發現明顯病灶，考慮為敗血症。入院時神誌恍惚，該症狀持續存在，死前突然呼吸不規則，繼而停止，多為中樞神經係統中毒性改變。
胡××（副主任醫師）：同意敗血症的診斷，住院血培養為金黃色葡萄球菌亦支持該診斷，神經係統改變除考慮中毒性腦病外，尚應考慮顱內感染、腦水腫以及是否有多發性顱內小膿腫存在。
吳××（副主任醫師）：金黃色葡萄球菌敗血症已證實，耐藥菌株比例大。抗生素效果常不滿意，治療失敗。另外，降顱壓處理應積極些才能收到效果。