1.2方法
1.2.1 術前準備 兩組患者手術之前均進行常規的B超、X線胸片心電圖及肝、腎功能方麵的檢查，必要時行CT膽管造影或者MRI膽管造影等方麵的檢查。患者於術前2 h靜脈應用抗生素以作預防。
1.2.2手術方法 對照組患者切開的膽總管置入T 管後可吸收線間斷縫合膽總管，注水試驗證實無膽漏， 切除膽囊並於右鎖骨中線Trocar孔處引出T管，衝洗腹腔，溫氏孔旁放置引流管經腋前線Trocar孔處引出[4]。觀察組患者氣管插管全身麻醉，常規四孔法操作，患者取頭高足低位，解剖、顯露膽囊三角後，予遊離、夾閉、離斷膽囊動脈，遊離膽囊管，近端夾閉，但不離斷，助手牽拉膽囊底至前上方以顯露膽總管，於距十二指腸上緣約1～2 cm[5]，避開左右肝管彙合部，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm，切口附近的結石[6]可通過鈍頭鉗輕輕擠壓膽總管將其推出膽總管，或借助膽道鏡經此開口插入，探查整個膽道，明確結石數目、位置，通過網籃、鹽水衝洗等方法取出結石。後膽道鏡向膽總管下方及上方肝總管及肝內膽管探查，證實結石已取盡、肝內外膽管無結石殘留、膽道遠端通暢、Vater 壺腹無狹窄、觀察Oddi括約肌功能正常[7]，即行一期膽道縫合。用可吸收縫線在腔鏡下間斷縫合膽總管前壁切口。檢查無膽漏，再常規切除膽囊，嚴密止血後吸盡腹腔殘留液體，並常規於膽總管旁置引流管1根。
兩組患者術後均酌情應用抗生素或者輸液，在其腸蠕動正常之後拔除胃腸減壓管，同時恢複患者飲食。術後1周之內要按照引流狀況來進一步確定拔除患者腹腔引流管的時間，同時對照組患者在術後14 d根據T管造影的結果來決定拔管的時間。
1.3 觀察指標
對比兩組患者的手術時間、出血量、恢複時間及住院時間，同時比較兩組患者術後膽漏、結石殘留等並發症情況[8-9]。
1.4 統計學處理
采用SPSS 18.0統計學軟件建立數據庫，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2結果
2.1治療結果
兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無病例死亡，腹腔引流管一般於術後4～6 d 拔除，術後30～60 d膽道造影（留T管者行T管造影，觀察組行MRCP）證實患者的膽總管未出現殘餘結石。
2.2兩組手術情況及並發症比較
觀察組患者的手術時間、出血量、功能恢複時間、住院時間及並發症均優於對照組，差異有統計學意義（P
3討論
3.1 膽總管結石的傳統治療
在膽總管結石的臨床治療方麵，因四孔法腹腔鏡術有患者創傷輕、對機體環境影響小、住院時間短、術後恢複快及切口美觀等優點而受到青睞，不過一些基層醫院開展四孔法腹腔鏡術的過程中因為受到各種條件的限製及特殊病例存在，並發症的發病率比較高，尤其是嚴重膽管並發症。所以要嚴格選擇適應證，確保患者既往無黃疸病史並且近3個月內無膽囊炎急性發作史；患者無上腹部手術史；患者家屬願意接受四孔法腹腔鏡術。醫院要掌握適應證，從而減少並發症的發生；對有黃疸病史患者，常規行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，明確膽總管有無結石[10]。
3.2膽總管結石的一期縫合治療
腹腔鏡切開取石後一期縫合能夠避免T管放置，有著突出的優勢。首先能夠保證患者膽道係統完整，盡可能地避免膽汁丟失，便於患者術後恢複胃腸功能，同時避免因為T管刺激或者脫落而引發的並發症。其次是避免患者因為長期放置T管而帶來的機體痛苦以及精神負擔。再次是同T管引流比較而言，一期縫合患者術後的疼痛明顯減輕，並且術後的住院時間大大縮短。一期縫合適應證主要有以下幾個方麵。一方麵是術前檢查確定膽總管結石伴隨膽總管擴張超過1.0 cm，沒有膽管狹窄或者畸形問題，排除膽管及惡性腫瘤患者。對於術前檢查發現肝內膽管結石或者膽管狹窄及在術中發現存在膽總管感染或者膽囊壞疽的患者，建議使用T管引流術。另一方麵是患者如果需要插入導尿管，需要用生理鹽水反複衝洗膽總管，在插入膽道鏡後要仔細探查，並使用取石籃來取出小結石，一邊抽出膽道鏡一邊用生理鹽水衝洗患者的膽道，從而去除附壁絮狀物。一旦發現患者的膽道結石嵌頓，要去除Trocar，使用碘伏紗條來覆蓋手術切口，插入X型取石鉗來取石。取出結石後，等到膽總管切口膽汁清亮，再仔細探查患者的左右肝管，排除結石殘留、膽道出血及管壁夾層等問題。膽道鏡深入十二指腸是要加壓注生理鹽水確保其順暢，從而排除反複膽道梗阻而導致的感染及因為十二指腸腫瘤等問題而導致的膽總管引流不暢問題。