1 資料與方法
1.1一般資料
選取2011年1月～2013年9月在我科住院的肝硬化難治性腹水患者80例，Child分級C級。頑固性腹水的診斷參照2003國際腹水俱樂部關於難治性腹水的定義和診斷標準[4]。將80例患者隨機分為兩組。治療組40例，其中男32例，女8例，年齡23～71歲，平均（49.3±7.6）歲，病程1～14年，平均（5.7±1.4）年，平均腹圍（106.5±9.5）cm；對照組40例，其中男30例，女10例，年齡22～74歲，平均（50.2±5.4歲），病程2～13年，平均（5.1±1.7）年，平均腹圍（107.1±10.4）cm。兩組患者的年齡、性別、病程、腹圍等一般資料組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法
兩組均給予常規限鈉、利尿、保肝、間斷補充白蛋白或血漿、腹水感染者給予抗生素等治療，療程2周。治療組在常規治療基礎上，采用奧曲肽（商品名：力爾寧，國藥一心製藥有限公司生產）聯合中心靜脈導管腹腔引流治療。奧曲肽使用方法：0.1 mg/次，皮下注射，q8h；中心靜脈導管腹腔置管引流方法：采用單腔中心靜脈導管（河南省新鄉市駝人醫療器械公司，規格16G 20 cm，內徑l mm），行常規腹腔穿刺置管術。腹腔置管成功後即可開始引流腹水，首次引流腹水量不超過1 000 mL，以後視腹水量每天持續或間斷行腹水引流，每日引流量一般不超過3 000 mL，當引流量
1.3 療效評定標準[5]
顯效：患者腹脹症狀顯著緩解，下肢水腫消失，尿量>1 000 mL/d，無腹水或少量腹水持續3個月以上；有效：患者腹脹有所緩解，下肢水腫較前減輕，尿量（500～1 000）mL/d，治療2周後腹水逐漸恢複增多；無效：患者腹脹及下肢水腫無明顯緩解，腹水量較治療前無差別或增多。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。
1.4觀察指標
比較兩組治療前後體重、腹圍、24 h尿量、血清白蛋白、血肌酐等指標，觀察腹脹、腹水、下肢水腫等臨床症狀體征有無改善以及有無肝性腦病、消化道出血、腹腔感染、HRS等並發症，並注意腹水再次生成速度。治療結束後隨訪3個月。
1.5統計學處理
采用SPSS 17.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1兩組療效比較
治療組顯效21例，有效13例，無效6例，總有效率85.0%；對照組顯效8例，有效13例，無效19例，總有效率52.5%。兩組比較差異有統計學意義（P
2.2兩組治療前後體重、腹圍、尿量、血清白蛋白、血肌酐變化比較
兩組患者治療後體重下降、腹圍縮小、尿量增加、血清白蛋白水平升高、血肌酐下降，均較治療前好轉（P
2.3不良反應
治療組患者中有3例出現置管處滲液，主要出現在大量腹水患者早期因腹壓過高所致，經加壓包紮後緩解。1例出現引流管堵塞，經調整置管位置，肝素鈉衝管後恢複通暢。對照組有2例出現插管處滲液、1例出現Ⅱ度肝性腦病、1例出現加重的腎損害，經對症處理後好轉。
3 討論
頑固性腹水的治療包括多次反複治療性腹穿放液、肝移植、經頸靜脈門體分流術（TIPS）和腹腔靜脈分流術等[6]。盡管大量放腹水後輸注白蛋白被不少指南推薦作為肝硬化腹水治療的一線措施，但因反複穿刺抽液，患者痛苦不易耐受，且存在大量放腹水前後腹壓的驟升驟降，易誘發消化道出血、肝性腦病等並發症，另需大量補充白蛋白，費用高；TIPS由於新的改良包被支架的使用大大降低臨床複發率及肝性肝病等並發症的發生，但其臨床應用仍受到當地醫院治療技術及患者治療時肝功能水平的限製；肝移植是目前治療肝硬化頑固性腹水的有效手段，但由於肝源稀缺、技術要求高、費用昂貴而無法廣泛開展[7-10]。放腹水治療能夠使腹水對內髒血管的壓迫減輕，改善腎血循環，促進腎功能的恢複，減少抗利尿激素的分泌，增加尿量。同時大量腹水長期存在於腹腔內，為腹腔內細菌的生長製造了良好的條件，由於肝硬化患者具有較低的抵抗力，增大了患者自發性腹膜炎的發生率。因此應當及時將腹腔內的腹水排出，破壞細菌的滋生場所，將已經感染的腹水排出，減少患者對內毒素的吸收。
奧曲肽為人工合成的8肽生長抑素，具有減少門脈血流、降低門脈及食管靜脈壓力的作用。有研究表明其通過抑製具有血管活性作用的胃腸肽間接使內髒血管收縮，可通過縮小脾靜脈及門靜脈主幹內徑，降低門靜脈血流量，減慢門靜脈血流速度，使門靜脈壓力降低[11]。奧曲肽也能直接抑製腎素的釋放，通過抑製腎素-血管緊張素-醛固酮係統，使血漿醛固酮水平下降，減少了鈉水瀦留，有利於腎髒對腹水的排出[12]。同時由於奧曲肽對內髒血管的收縮作用，減少了有效循環血容量進一步下降，從而有效維持動脈血壓，美國肝病學會第4版成人肝硬化腹水診療指南指出維護患者動脈血壓可以提高肝硬化患者一年生存率。國外研究發現，給予奧曲肽治療後部分患者出現惡心、嘔吐、腹部疼痛等不良反應，長期使用奧曲肽治療可能形成膽石或肝功異常。腹腔穿刺置管引流腹水術由於采用緩慢持續引流腹水，腹內壓呈均勻梯度式下降，有效改善腎血流，使腹水持續緩慢減少，避免腹水快速反彈和一次性大量放腹水後誘發消化道出血、肝性腦病、腎損害和電解質紊亂等並發症的發生。在臨床實踐中我們發現，腹腔穿刺置管引流腹水術操作簡單，能夠有效減輕醫護人員的工作量。整個放腹水的過程中能夠保持封閉的狀態，有利於控製汙染，降低院內感染的發生率。及時對釋放腹水的量和速度進行調整，能夠避免放腹水導致的並發症。同時新鮮血漿中的白蛋白能夠補充肝髒合成功能低下造成的凝血因子缺乏，提高患者的免疫力，有效預防自發性腹膜炎的發生，因而在臨床得到廣泛應用。本研究觀察奧曲肽聯合中心靜脈導管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水取得較好療效，治療組在緩解症狀、降低體重、減少腹圍、增加尿量、提高血清白蛋白及降低血肌酐方麵與對照組有明顯差異（P