Q鎮在79個行政村中，根據村莊規模大小、人口密度、服務半徑等，設置了16個定點醫療衛生室。下麵，我們以L村定點衛生室為例來具體描述一下定點衛生室在新農合中的角色。C縣新農合采取大病統籌與家庭賬戶相結合的方法，農民每人繳納10元參合費，這10元的參合費全部進入家庭賬戶，用於支付村民的小額醫療費用。政策規定，村民可以在16家定點衛生室就診，醫療費用先由村醫支付，然後去鄉鎮新農合辦公室報銷。在我們調查的L村，據鄉村醫生W介紹，村民在定點衛生室就診，如果費用沒有超過50元，很少有村民使用家庭賬戶，如果費用多於50元，則會動用家庭賬戶資金。我們對W的衛生室進行了一天的現場觀察，發現有一些農戶使用了家庭賬戶，因此，鄉村醫生家裏有為數不少的需要報銷的收據與合作醫療本。據W介紹，那些動用家庭賬戶的都是有老人或者慢性病人的家庭。由於醫院的藥價格太貴，村民一般在外麵開了處方，然後到村衛生室拿藥，這樣既便宜又可以報銷一定比例，起到減輕農民負擔的作用。
雖然鄉鎮衛生院規定定點衛生室的村醫必須一天結一次賬，一周報銷一次，但村醫們都覺得麻煩，一般都是在月底鄉鎮衛生院派人下來督促時，才去整理報銷的數據。因此，村醫們一般不希望村民使用家庭賬戶。定點衛生室還負責每年的參合人員的體檢，向他們宣傳國家衛生政策、常見病防治和預防重要傳染病的義務。鄉鎮衛生院定期派人到村衛生室檢查工作，Q鎮衛生院共有4人專門跑定點衛生室，他們的任務主要是檢查定點衛生室的預防保健、合作醫療以及兒童定期打防疫針的工作等。根據我們與他們的交談，實際上他們也隻是形式上的檢查工作，具體的醫療業務還是鄉村醫生自己負責。下鄉時，他們一般是到定點醫療衛生室打牌聊天，這對定點衛生室的工作沒有多大的幫助。一位跑點的鎮衛生院的H對我們說，“反正就是整天下去跑，這就是我的工作，下去搞一些宣傳之類的工作。沒有事情就在那耍會兒”。
不可否認，鄉鎮衛生院下派人員指導工作，確能對村衛生室的衛生環境有所幫助。據我們觀察，至少在衛生、處方書寫、門診登記等方麵，檢查能夠使定點衛生室的服務更加規範。我們訪談的60個村衛生室中，有56.7%的村醫回答說鎮衛生院曾經派人下來指導過他們的工作。鎮衛生院人員到村衛生室檢查工作的類別大致有三類。
村定點衛生室還負有轉診職責，對於自己無力診治的病人，村醫有責任根據病人情況將其轉入上級適當的醫療機構。這樣的政策規定，給村醫帶來一些現實利益。在新農合製度設計中，出於降低醫療費用和救活鄉鎮衛生院的考慮，通過設置醫療費報銷的起付線和封頂線，有意識地把農村病人向鄉鎮衛生院引導。鄉鎮衛生院無力診治的，則轉送至縣級醫療機構。這樣，鄉村醫生就處於轉診的第一個環節。但是，在逐級轉診中並沒有硬性規定衛生室必須先將病人轉診至鎮衛生院，然後再由鎮衛生院轉診至縣級醫院，即鄉村醫生可以直接將病人轉診至縣級醫院。這樣就給村醫留下了操作的空間。另外，村民在各定點醫療機構之間，有自由選擇就診單位的權利，而鄉村醫生的意見往往對村民的選擇有很大的影響。這樣，各鄉村醫生就成為各醫療機構爭取的對象。據W介紹，C縣比較有實力的綜合性醫院有兩家，一是C縣人民醫院（公立），一家是C縣中醫院（公立）。而在Q鎮，則隻有一家即鄉鎮衛生院。C縣人民醫院和C縣中醫院由於實力接近，競爭比較激烈，兩家醫療機構都明白，爭取鄉村病人，首先要爭取鄉村醫生。C縣人民醫院就向W贈送過出診箱、醫學雜誌等，但是C縣中醫院則采用經濟手段，承諾村醫每向中醫院介紹一位病人，將給予村醫一定獎勵。L村醫生W就曾經從C縣中醫院獲得了100元的獎勵。
總之，Q鎮的定點衛生室表現出對鄉鎮衛生院管理變通性服從，他們一方麵積極宣傳新農合，履行應盡的職責；同時也為了自己工作上的便捷，希望村民們多使用現金，在報賬上與衛生院盡量拖延。新農村合作醫療的開展，增加了村衛生室的工作量，但是也給鄉村醫生帶來一定的利益。通過逐級定向轉診製度，在一定程度上加強了縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室三者之間的聯係。
3.個體診所的變通
根據縣衛生局相關負責人介紹，為了讓農民就近享受到優質的醫療服務，降低看病支出，C縣在全縣推行鄉村衛生一體化管理，一體化衛生所由鎮衛生院根據村莊規模、人口密度、服務半徑等因素確定，由鄉鎮衛生院負責行政管理。於是，其他沒有納入一體化體係的衛生室（個體私人診所）就屬於違法經營，不能行醫，即使村醫本人有國家承認的資格證書也不能從醫。所以，Q鎮的另外44家診所便歸屬於非法範疇。鄉鎮醫院會定期派人檢查這些診所，一旦查出他們行醫或者銷售藥品，就會沒收並處罰金。但是據村民反映，參加一體化的這16家定點衛生室並不能滿足全鎮所有村民的醫療需求，有些村子離最近的定點衛生室有10裏之遙，村民一旦發生急病，往往來不及趕往定點衛生室，他們還是請原有的村醫給他們瞧病。所以，其他44家衛生室盡管對外宣稱不給看病了，但現實中他們還在行醫。我們調查時也遇到這樣的情況，村醫們以為我們是上麵派下來檢查藥品的，因此就拒絕我們的調查，並告訴我們：“我早就不開診所了，你們還來做什麼？”即使有的醫生願意接受我們的調查，在填問卷的過程當中，也有很大的情緒。
但是這些醫生是不是真的不給病人看病了呢，其實不是這樣的。所謂“上有政策，下有對策”，正如T村的G醫生私底下與我們說的“不能明著幹，那就偷著幹”。G醫生是20世紀70年代的赤腳醫生，在大隊衛生室解體時，G醫生承包了大隊衛生室，而且一幹就是35年，在這35年中，G醫生幾次自費去省城醫院進修了有關糖尿病、冠心病、心肌梗塞等慢性病的預防、治療知識，而且還自學了針灸、理療等，成功治療了很多病人，在周圍幾個村子很有聲望。平常來找他看病的不僅有本村村民，外村慕名而來的病人也很多。但是由於2006年他跟鄉鎮衛生院的領導有了點矛盾（具體原因G醫生不肯透漏），在劃定2006年的定點衛生室時，鄉鎮衛生院把定點衛生室的名額給了T村的S醫生，於是G醫生成了違法經營者。甚至鄉鎮衛生院派人下來把G醫生的藥沒收了，“幸虧我當時把藥差不多都藏在親戚家裏了，所以拿走的藥不是很多，損失也不是很大”，此後，G醫生就“偷偷摸摸”地給病人看病，藥品買回來後就放到親戚家裏，平時出去或電話聯係上門看病。G醫生對自己目前的狀態也很滿意，“至少不用每年上繳那些亂七八糟的費用，掙的錢全是自己的”。當我們問及他對現在Q鎮這種醫療定點衛生室的做法有何評價時？G醫生顯出很無奈的神情，“國家就是讓這麼個樣子搞，不搞也不行啊”。G醫生的這種“偷偷摸摸”看病，在Q鎮這44家診所很普遍。而根據我們與鄉鎮衛生院的領導訪談，他們的回答也是“隻好睜一隻眼閉一隻眼吧”。其實鄉鎮衛生院的領導也知道不讓他們行醫那是不可能的，一是因為村民已經熟悉了那種小病不出村的做法；二是他們的存在在一定程度上可以激勵定點衛生室，使其行為更加規範。因此私人診所在鄉鎮衛生院與定點衛生室的“聯合夾擊”下，仍然艱難地生存。
（二）鄉村衛生一體化
鄉村衛生管理一體化是指縣級衛生行政主管機關在鄉鎮人民政府的配合下，依據區域衛生規劃的精神和行業準入製度的原則構建起來的農村衛生服務體係，其基本策略是在加強對鄉鎮衛生院改革和管理的同時，建立起鄉鎮衛生院對村級衛生組織的有效管理。作為一種政策，鄉村衛生管理一體化被明確提出來還是20世紀90年代的事，在山東省C縣則是於1998年提出來的。但是我們認為，鄉村衛生一體化作為一種實踐，在改革開放之前就已經存在。60年代以後，我國建立的以縣醫院為龍頭、以公社衛生院為樞紐、以大隊衛生室為網底的三級醫療網絡就是一種典型的“一體化”管理。但是，後來隨著經濟體製的改革，原來的大隊衛生室紛紛倒閉，各種私人醫療機構日益增多，由於權責不明，疏於管理，村衛生室的網底功能被大大削弱，與鄉鎮衛生院之間的聯係日益鬆散，三級醫療網絡的網底被抽空。90年代，國家為維持農村醫療係統的完整性，重建鄉村醫療市場秩序，重新提出了“鄉村衛生一體化”政策，希望以“鄉村衛生一體化”為手段，規範和整合鄉村衛生資源，提高村級衛生服務水平。
1.衛生一體化過程
Q鎮於1998年就開始實行鄉村衛生一體化，將原來獨自經營的衛生室合並在一起，組建定點衛生室，選擇位置比較好、交通方便以及人口比較集中的地方作為診所所在地。根據規定，鄉村衛生一體化的基本內容有“三製”、“四有”和“五統一”。其中，“三製”指鄉村醫生聘用製、聘用人員工資製和養老保險製；“四有”指門診有登記、用藥有處方、收費有憑單和轉診有記錄；“五統一”指機構統一、財務統一、藥品統一、製度統一和人員調配統一。衛生室收入劃歸衛生院，把收入的25%作為鄉村醫生的工資。但是具體的實施沒有經過前期的調查，沒有精確的核算與劃分，與最初的製度設計有很大的出入。