7.1 早孕期保健
7.1.1 保健要求
及時發現早孕婦女，建立登記卡（冊）；篩查，及時發現合並症和高危因素；預防有害因素損害胎兒。
7.1.2 監護要點
詢問孕產史、既往史及遺傳病史；測基礎血壓、基礎體重、身高；全麵查體和婦科檢查，了解孕婦健康狀況及是否可以承受妊娠，注意生殖道有無畸形及盆腔內生殖器有無疾病；測血紅蛋白、血型、尿常規、肝功能、性病篩查（梅毒和HIV）等；B超檢查胚胎發育情況；其他：需要者檢測生殖道感染；建議測甲胎蛋白，有適應症者作絨毛細胞核型分析；有條件者作病毒抗體測定。
TORCH是指一組在妊娠期感染、以病毒為主的微生物，包括弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒和其他微生物，通過胎盤和產道引起宮內感染，可能導致流產、死胎、胎兒宮內發育遲緩、畸形等，存活者可能發生小頭畸形、腦積水及智力低下等。
7.1.3 健康教育要點
（1）了解早期妊娠生理特點及衛生。
妊娠最初12周內，孕婦會出現惡心、嘔吐或全身不適等現象，子宮逐漸增大；同時，子宮內的新生命從單細胞的受精卵發育成具有人形的胚胎。在受孕後第3-8周，胚胎逐漸形成形態與功能不同的各類器官，這一時期特別容易受化學物質作用而誘發畸形。
（2）避免接觸有害因素和致畸因素。
工農業及生活中經常接觸的對染色體有誘變作用的化學物質，如苯、鉛、農藥、化肥等，孕婦要避免接觸。在秦巴山區農村，婦女在孕期尤其要注意避免接觸有機磷農藥、有機氯農藥，而且在孕前3個月也不要接觸，更不要在存放農藥、化肥的屋子裏久留。
（3）糾正飲酒、吸煙等不良嗜好。
煙草中的主要毒素是尼古丁。孕婦主動和被動吸煙均可導致胎兒發育遲緩，還可以引起畸形，低體重兒和智力低下發生率增高。孕婦大量或長期飲酒，可以發生胎兒酒精中毒，發生一組特殊的生理缺陷，包括低體重、小頭、醜陋麵容、心髒畸形，約有10%發生嬰兒智力低下。丈夫吸煙和飲酒可使精子畸形率增加。因此，夫婦在計劃妊娠前，應戒煙、忌酒，孕婦更應禁止吸煙飲酒。
在我們的研究中發現，秦巴山區MR兒童的母親孕期經常飲酒者占3.61%，明顯高於正常兒童的母親0.26%，應針對與此進行重點人群的健康教育。
（4）孕期用藥注意原則。
在我們的研究中發現，一些農村婦女妊娠期患感冒、腹瀉等常見病，自己去藥店買點藥回來吃，這是很不科學的。孕期有很多常用藥，可以對胎兒造成危害，引起胎兒畸形或先天性智力低下。因此孕婦用藥一定要在醫生的指導下，不可濫用。
（5）預防感染和流產。
巨細胞病毒是人類最常見的先天感染病毒，也是在發達國家出現智力低下和非遺傳性先天性耳聾的最常見病因。國內外報道妊娠期CMV活動性感染率約0.3%～12.0%，我們對貧困山區245例孕婦中進行檢測CMV IgM抗體和CMVDNA，發現孕期CMV活動性感染者48例（19.59%）；CMV活動性感染者隨訪新生兒42例，證實為先天性感染者14例，CMV宮內傳播率33.33%。孕期41例CMV感染者中，乳汁CMV DNA陽性者16例，孕期CMV感染者乳液排毒率39.02%。采取ELISA與PCR方法相結合的診斷方法，檢測孕期CMV活動性感染率為19.59%，較國外文獻及國內報道的感染率高，這可能是由於貧困山區經濟狀況、衛生保健及自我保健意識差所致。應重視宮內感染的預防，提高孕婦自我保健意識。
早期自然流產者，胚胎發育異常者占80%，因此不主張對先兆流產進行長期用藥保胎治療，以免增加異常兒出生機會。流產者應做臨床檢查以尋找流產原因，為下次妊娠做參考；對有反複自然流產者，應進一步作染色體核型檢查。
（6）早孕期補充葉酸。
葉酸是預防胎兒發生神經管畸形、先天性心髒病、唇齶裂等的重要維生素，孕期需要量是非孕期的一倍以上，孕早期應補充適量葉酸，最好在孕前3個月開始服用。
（7）強調心理保健。
妊娠期心理狀況不僅對孕婦身心健康有密切影響，而且對胎兒的健康發育也有很大關係，孕婦應保持積極樂觀的情緒。
（8）宣傳定期、按時、連續產前檢查的重要性。
7.2 中孕期保健
7.2.1 保健要求
（1）孕期合理營養：孕婦營養不足，可引起貧血、流產、胎兒宮內發育遲緩、低出生體重、妊娠高血壓綜合征、產褥感染等。孕婦缺乏維生素A或B時，胎兒有可能發生眼部畸形。維生素C及葉酸缺乏時，可引起胎兒神經管缺陷。因而，孕婦應多吃含蛋白質、維生素和礦物質較豐富的食品。秦巴山區盛產的核桃、黃豆、木耳、香菇都有營養豐富的食品，當地還增加奶牛的飼養，使孕婦增加奶和奶類的攝入，以滿足妊娠期蛋白質和鈣的需求。
（2）合並症、並發症及早診治，參考本書的孕期“常見並發症的防治”中的相關內容。
（3）預防妊娠晚期並發症的發生。
（4）監測胎兒生長發育情況，及時發現胎兒宮內發育遲緩。宮內發育遲緩胎兒生後易發生缺氧和窒息，使腦癱、多動症、語言障礙發生率增加。
7.2.2 監護要點
（1）定期產前檢查並高危評分，整個孕期檢查次數最少五次，孕早、中期各一次，孕晚期每月1-2次，最後一個月每1-2周檢查一次，有異常情況應增加檢查次數。檢查內容包括詢問病史、測體重、身高、宮高、腹圍、胎心、胎位、骨盆測量。有條件的可進行常規化驗，如血尿常規、出凝血時間等。
（2）B超測量並及時發現胎兒顯性畸形。一般孕16-20周第一次超聲檢查，排除神經管畸形；28-34周第二次檢查；分娩前再對羊水量、胎盤成熟情況、胎兒孕齡及成熟度進行監測。
（3）繪製妊娠圖，及時發現胎兒宮內發育遲緩（IUGR）。
7.2.3 健康教育要點
孕期衛生及營養指導；孕期活動與休息指導；孕期自我監護。
7.3 晚孕期保健
7.3.1 保健要求
按時產前檢查；防治母、胎並發症；監測胎兒生長發育；胎位異常的矯正。
7.3.2 監護要點
（1）按期作產前檢查及高危妊娠評分。檢查內容包括：詢問健康狀況和自我感覺，包括胎動情況；測量孕婦血壓、體重、宮高、腹圍，監測胎心率，四步觸診，妊娠37周時測量骨盆、估計胎兒體重；有條件每月複查血、尿常規，化驗凝血功能，建議孕37周後每周做胎心監護一次。
（2）家庭及自我監護：孕30周起指導孕婦用胎動計數來監測胎兒宮內情況，聽胎心等。
（3）有適應症者進行胎兒胎盤功能及胎兒成熟度檢查。
（4）預測分娩方式，同時確定分娩地點。
7.3.3 健康教育要點
（1）預防妊娠晚期常見並發症的衛生知識：將妊娠期高血壓疾病、妊娠晚期出血、胎位異常、胎膜早破、早產等孕末期常見並發症的早期症狀及對母嬰危害告訴孕婦本人及其家屬，有利於早識別，及早就診。
（2）在妊娠28周以後，若發現為臀位、橫位可行膝胸臥位矯正。
（3）指導孕婦掌握胎動記數方法。
（4）產前準備：包括產前的心理和物質準備，並進行乳房保健。
（5）宣傳臨產知識，了解臨產的征象。
7.4 孕期營養的合理膳食
一般而言，孕期的合理膳食是滿足孕期營養需求的唯一的、最基本的途徑，也是最佳的途徑。孕期母體對各種營養素的需要量均增加，但熱能需要量的增加幅度較其他營養素相對少些，所以要求膳食中營養素密度比未孕時要高。孕婦的膳食應含以下幾類食物：一是動物性食物。包括禽畜肉、奶、蛋、魚肝、腎等動物髒器。二是糧穀類食物。如小麥、大米、玉米、高粱、燕麥等。三是豆類食物。如大豆、綠豆、蠶豆、小豆等。四是新鮮蔬菜水果。五是烹調用油。根據孕期營養素需要的特點調整各類食物在膳食中所占比例，以滿足孕期的營養需求。
孕早期由於有一段生理性的適應和調節過程，孕婦常有惡心、嘔吐、厭油、偏食、食欲不振等現象，胎兒生長也較緩慢，營養素需要不是很高，基本同孕前。膳食以易消化為原則，避免油膩，盡可能多吃一些。可采用少食多餐和調整食物品種的方法，盡可能迎合孕婦口味。每日應至少吃200g以上的主食。以維持最低的生理需要。
孕中期妊娠反應多已停止，食欲也已恢複，胎兒生長逐漸加快，對各種營養素的需要量也增加。每日膳食中應注意增加：一是糧穀類食物。以供每日的熱能、蛋白質及部分維生素、無機鹽需要。二是鮮牛奶。可提供大量鈣、蛋白質及部分維生素、無機鹽，是孕婦的良好食物。三是禽畜肉、動物髒器和蛋類。可提供優質蛋白及部分維生素、無機鹽，若不足時可用豆類或其製品補充，但營養價值次之。四是新鮮蔬菜水果。不僅可提供大量維生素和無機鹽，還含有大量膳食纖維，對預防孕婦便秘十分有利。
孕中期基本食譜：主糧應達到400-500g；牛奶、羊奶或豆漿250-500ml；瘦肉或魚100-200g；蔬菜500g；雞蛋2-3個或豆製品100-200g；烹調植物油20-30g；水果1-2個。每周進食一次豬肝、2-3次蝦皮、海帶或紫菜。
根據以上食譜可基本達到孕中期營養素的需要量，但不是一成不變的。孕婦可根據自身情況按比例進行調整，並應注意飲食的多樣化。
孕晚期胎兒生長最快，胎兒體重約一半是在此期增加的。膳食可在孕中期基礎上增加適當數量，尤其應注意增加蛋奶瘦肉等含優質蛋白質、鈣鐵維生素較豐富的食物。
7.5 孕期用藥
過去一直認為胎盤有屏障作用因而藥物對胎兒沒有任何影響，實際上胎盤不是對所有的藥物都具有屏障作用，從20世紀60年代開始人們逐漸認識到這個問題。1959年聯邦德國生產反應停治療妊娠劇吐，結果造成嬰兒四肢短小的“海豹”畸形，到1961年聯邦德國報告6000餘例，在英國發生8000餘例。從此孕婦用藥引起世界各國廣泛關注。
7.5.1 藥物對胎兒的影響
孕期用藥對胎兒的影響取決於以下幾個方麵：
（1）胚胎發育的不同時期，藥物的影響不同
①受精卵在受精後第7-8天著床，著床前為組織營養期，此期因胎兒、胎盤血液循環尚未建立，用藥不致畸形。
②受精後8-15天為血管營養期，雖已種植，但尚未分化，不致發生畸形。
③受精後15-55天，相當於末次月經後的30-70天，正是各髒器的分化階段，為孕期用藥的最敏感期，受藥物影響發生結構異常的可能性最大。
（2）藥物的性能
藥物本身的性能影響進入胎兒體內的含量。首先是藥物的轉運，藥物分子越小，如藥物相對分子量＜500時，越容易通過胎盤，故容易吸收。高脂溶性，不帶電荷的分子轉運很快，反之，低脂溶性又高度離子化的化合物轉運則慢。
（3）胎盤方麵
胎盤的結構對妊娠期用藥也有影響，例如妊娠早期胎血與母血之間隔著的胎盤絨毛及合體細胞層等，遠較妊娠晚期胎血與母血之間的間隔要厚，因此妊娠晚期藥物容易擴散，幾乎絕大多數藥物都可通過胎盤到達胎兒體內。
7.5.2 FDA頒布的危險等級標準
美國藥物與食品管理局（FDA）頒布的對妊娠的危險性等級標準為：
A級：對照研究顯示無害。已證實此類藥物對人胎兒無不良影響，是最安全的。
B級：對人類無危害證據。動物實驗對胎畜有害，但在人類未證實對胎兒有害，或動物實驗對胎畜無害，但在人類尚無充分研究。
C級：不能排除危害性。動物實驗可能對胎畜有害或缺乏研究，在人類尚缺乏有關研究，但對孕婦的益處大於對胎兒的危害。
D級：對胎兒有危害。市場調查或研究證實對胎兒有害，但對孕婦的益處超過對胎兒的危害。
X級：妊娠期禁用。在人類或動物研究，或市場調查均顯示對胎兒危害程度超過對孕婦的益處。
7.5.3 孕產期用藥的注意事項
（1）注意用藥時胎兒的發育情況。
孕早期為胚胎發育敏感期，應注意致畸作用的藥物，以防致畸為主；孕中期用藥應注意保護胎兒器官功能，例如防治耳聾；孕晚期用藥要注意對胎兒生後的影響，例如嗎啡可抑製呼吸，磺胺可造成核黃疸等問題；哺乳期注意藥物從乳汁中排出的量及其對新生兒有無危害或影響。
（2）孕前已存在的疾病應盡可能在孕前治愈，以免增加孕期用藥的機會。
（3）若孕婦因病情需要確需用藥時，要選擇對孕婦有益而對胎兒無害或危害小的藥物，如A類及B類藥物，C類和D類藥物在應用時要權衡利弊，X類藥物應禁用。
（4）注意用藥的時間，應盡量縮短療程。劑量應適宜，盡量不用大劑量。用藥方法上，間斷給藥的常比持續給藥毒性小。
7.5.4 常用藥物的等級標準
（1）抗滴蟲藥：甲硝唑（B）。
（2）抗生素：丁胺卡那黴素（C）、慶大黴素（C）、卡那黴素（D）、鏈黴素（D）、青黴素類（B）、頭孢菌素類（B）、紅黴素（B）、林可黴素（B）、土黴素（D）、氯黴素（D）、四環素（D）、複方新諾明（C）。
（3）抗病毒藥：病毒唑（X）、無環鳥苷（C）。
（4）抗真菌藥：克黴唑（B）、製黴菌素（B）。
（5）抗結核藥：乙胺丁醇（B）、異煙肼（C）、利福平（C）、對氨基水楊酸（C）。
（6）神經係統藥：乙酰膽堿（C）、阿托品（C）、腎上腺素（C）、麻黃堿（C）、多巴胺（C）、咖啡因（B）、可待因（D）、安定（D）、水合氯醛（C）、杜冷丁（B）。
（7）心血管係統藥：地高辛（B）、肼苯噠嗪（B）、雙克（D）、速尿（D）、甘露醇（C）、硝普鈉（D）。
（8）激素類：可的鬆（D）、地塞米鬆（D）、己烯雌酚（X）、口服避孕藥（D）、孕激素（D）、胰島素（B）。
（9）抗腫瘤藥物。此類藥物主要是指對惡性腫瘤的化療藥物，而這些藥物對胎兒均有較強毒性，孕期應屬禁用。如在妊娠較早時期發現惡性腫瘤需做化學藥物治療時，應先終止妊娠。如在妊娠較晚期發現惡性腫瘤並需應用化療時，最好在胎兒可成活時及時終止妊娠，然後盡早應用化療藥物。
7.6 孕期常見並發症及宮內感染的防治方法
7.6.1 自然流產
指在妊娠28周以前，胚胎或胎兒自動脫離母體而排出，體重常在1000g以下稱之為自然流產。發生在12周以前稱為早期流產，12周以後稱為晚期流產。
（1）危險因素
①遺傳因素：是最常見的原因，多表現為胚胎染色體異常。
②母體因素：
全身疾病：常見的有高熱、感染、貧血、腎炎、高血壓等；內分泌因素：黃體功能不足、甲狀腺功能亢進或低下、糖尿病；免疫功能異常，包括母子血型不合，以“O”型血的母親易發生；生殖器疾病：如子宮畸形、生殖器腫瘤；創傷刺激；過量吸煙、酗酒等。
③外界因素：孕早期接觸農藥、有機汞、鉛等有害物質。
④遺傳因素：是最常見的原因，多表現為染色體異常。
（2）流產的分類及診斷要點
流產的主要表現是下腹疼痛和陰道出血。但流產的臨床類型不同（實際上是流產發生的幾個階段）其臨床表現不完全相同。
先兆流產：下腹痛無或輕，出血少，行婦科檢查宮口未開，子宮大小與妊娠周數相等，查血或尿HCG陽性。
難免流產：一般由先兆流產發展而來，下腹痛加重，陰道出血增加，宮口擴張，但組織物尚未排出，故子宮大小與妊娠月份相符或略小，HCG（+）或（――），其結果為不完全流產或完全流產。
不完全流產：指部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留，故出血量多，下腹痛緩減。查體時宮口擴張或有妊娠物堵塞或閉，子宮小於妊娠周數，HCG（+）或（――）。
完全流產：指妊娠物全部排出體外，腹痛逐漸緩減，消失，出血量減少至無出血，宮口閉，子宮大小與非孕期相符，HCG（+）或（――）。若病例不典型不易判斷時，可用B超檢查有無孕囊，有無胎動胎心等反射，確定其是否存活，B超還可以顯示宮頸內口寬度。
除此之外，還有三種特殊類型的流產。
稽留流產：又稱過期流產。指宮內胚胎或胎兒死亡後未及時排出者。此類患者多有先兆流產的症狀，以後子宮不再增大，甚至縮小。
習慣性流產：指自然流產連續發生三次或三次以上者。近年有學者將連續兩次流產者稱為複發性自然流產。往往每次流產發生在同一妊娠月份，其臨床過程與一般流產相同。
流產合並感染：多見於陰道流血時間較長的流產患者，也常發生在不全流產或不潔流產時。
（3）治療
先兆流產：臥床休息；減少刺激：減少陰道檢查的次數，禁止性生活；安定情緒：必要時可酌情使用對胎兒危害小的鎮靜藥；保胎治療：給予維生素E30-50mg，每日一次，黃體功能不全者給黃體酮20mg肌注，每日一次，連續3-7天，並可用葉酸5mg口服，每日3次；病因治療。
難免流產：應立即或盡早使胚胎、胎盤組織完全排出。早期流產：刮宮術；晚期流產：催產素引產，催產素5-10u加入葡萄糖500ml靜脈滴入，當胎兒胎盤排出後應檢查是否完全。
不全流產：立即刮宮，必要時補液輸血，術後給抗生素防治感染。
完全流產：一般不需要特殊的處理。
過期流產：應盡早排空子宮，排空方法同難免流產，但該病易發生凝血功能障礙，導致播散性血管內凝血，是流產最危險的一類，故應住院，術前應查凝血功能並備血。
習慣性流產：應首先查出流產的原因，針對病因治療。
流產合並感染：治療原則為迅速控製感染，盡快清除宮內殘留物。
7.6.2 異位妊娠
凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統稱異位妊娠，習稱為宮外孕。根據著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，約占95%左右。
（1）危險因素
慢性輸卵管炎、盆腔炎、輸卵管發育不良或功能異常、輸卵管手術史、輔助生殖技術、宮內節育器避孕失敗、子宮肌瘤或卵巢腫瘤、既往宮外孕史、盆腔子宮內膜異位症等。
（2）臨床表現及診斷要點
①臨床表現：典型臨床表現包括停經、腹痛及陰道流血。
②症狀：停經，但20%～30%患者並無停經史；腹痛，95%以上輸卵管妊娠患者以腹痛為主訴就診；陰道流血暈厥與休克，部分患者由於腹腔內急性出血及劇烈腹痛，可出現暈厥與休克，其嚴重程度與腹腔內出血速度和出血量成正比，但與陰道出血量不成正比。
③體征：
I。腹部體征：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，移動性濁音陽性。異位妊娠破裂或流產時所形成的血腫，與周圍組織或器官發生粘連可形成腹部包塊。
II。盆腔體征：婦科檢查可見陰道少量血液，陰道後穹隆飽滿，有觸痛。宮頸有明顯舉痛。子宮略大變軟，內出血多時檢查子宮有漂浮感；子宮一側或後方可觸及腫塊，邊界不清楚，觸痛明顯。間質部妊娠子宮大小與停經月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出。
④診斷要點：病史、症狀、體征；陰道後穹隆穿刺可抽出暗紅色不凝血液，但陰道後穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在；β――HCG測定：血β――HCG維持在低水平，間隔2-3日測定無成倍上升；超聲診斷：子宮增大，但宮腔空虛，宮旁出現低回聲區，如在低回聲區內探及胚芽及原始血管搏動，即可確診。
早期診斷異位妊娠，將β――HCG測定和B超相結合，對確診幫助大。
（3）治療
①手術治療。
②藥物治療：有用氨甲喋呤、5――氟尿嘧啶治療早期宮外孕。
③期待療法：適應於：疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂的證據；血β――HCG低於1000U/L，且繼續下降；輸卵管妊娠包塊＜3cm或未探及；無腹腔內出血。
期待過程中，注意生命體征、腹痛變化，同時進行B型超聲和血β――HCG監測。
7.6.3 妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。多數病例在妊娠期出現一過性高血壓、蛋白尿等症狀，在分娩後隨之消失。該病嚴重影響母兒健康，是孕產婦和圍產兒病率和死亡率的主要原因。