醫保欺詐的成因及其監管探析
公共管理
作者：王蔚臆
摘要：隨著醫保覆蓋麵的逐步擴大，醫保基金在醫療領域麵臨欺詐的風險也越來越大。遏製醫療保險欺詐行為，加強醫保定點醫院監管，推進醫保反欺詐的技術化發展是防範和化解醫療保險欺詐的重要途徑，本文在厘清醫保欺詐概念的基礎上，對醫保欺詐的產生原因進行梳理，就此提出有針對性的監管措施，以期促進我國醫保製度健康穩健運行。
關鍵詞：醫保欺詐危害監管
一、概述
醫療保險是為解決公民或勞動者因為疾病和非因公負傷，喪失勞動能力後的治療費用及服務，給予物質幫助的一種社會保險製度。醫療保險欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫保基金管理機構騙取醫保基金或醫保待遇的行為。這一行為具有兩個基本特征：一是主觀表現為直接故意，並且以非法占有醫保基金或非法獲得醫保待遇為目的，二是實施手段主要是通過虛構事實和隱瞞真相，即故意虛構未曾發生的保險事故，或者對發生的保險事故編造虛假的原因或者誇大損失程度，以達到騙取醫療保險基金或醫療保險待遇的目的。
二、我國醫保欺詐的表現形式
從行為主體來劃分，醫療保險欺詐行為主要表現為以下四類人群的行為：
一類是醫療保險參保患者的欺詐、違規行為。使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫；異地就醫人員偽造或虛開醫療票據回來報銷；“掛床”住院就醫；要求醫院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。
一類是醫療保險機構（藥店）的欺詐、違規行為。使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病曆、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等一係列作假行為，如就醫資格作假、病因作假、票據作假、處方作假、醫療明細作假、醫療文書作假、住院床位作假、醫療證明作假等等，無不與醫療機構的工作人員有關。此外還有使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架鬥毆等）改為醫保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫療服務。
一類是醫療保險機構（藥店）和參保患者合謀的欺詐、違規行為。使用的方式主要有：虛開醫保基金報銷所需的入院證明、醫療發票、住院清單等醫療資料。
一類是不法分子為了獲取不當利益的欺詐行為。使用的方式主要有：不法分子冒用醫療保險經辦機構名義，虛構退返醫療保險金、社保卡發生故障、醫保繳費交易出現故障、醫保卡欠費封鎖、醫保卡透支以及涉嫌購買非法藥品等虛假信息，要求參保人員提供身份證號碼、醫保卡號碼及密碼等個人信息，並要求其對某個銀行賬戶進行轉款等，試圖騙取參保人員信息及錢財。
三、醫保欺詐的危害
目前我國的醫保覆蓋人群總數已經超過13億人，2012年包括城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作三項基本醫療保險總支出約9000億元，2013年預計將超過1萬億元。而隨著參保人數規模和醫保基金規模的不斷擴大，醫保麵臨的風險點也在逐步加大。美國全國衛生保健反欺詐協會估計每年欺詐造成的醫療費用損失不少於600億美元，從2001年9月至2011年底的10年間，上海醫保監督所共追回違規使用的醫保基金近3億元，破獲醫保詐騙案件50餘起，追回贓款超百萬元，被法院判刑的有58人。
四、醫保欺詐的成因分析
1.現行法律存在立法盲點
按照我國法律最基本的“罪刑法定”的原則，即在罪名的認定上要嚴格按照法律的規定，法律規定是什麼罪，才能定什麼罪，刑法沒有明文規定為犯罪行為的，不得定罪處罰。我國現行《刑法》雖然對保險詐騙犯罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，因此對打擊社會保險詐騙行為並不適用。其他相關性的法律，如2008年1月1日起施行的《勞動合同法》對社會範圍內養老保險、醫療保險的欺詐行為的處罰沒有涉及，2011年出台的《社會保險法》第三十條規定的對於第三責任方無力支付的由醫保墊付的基金更是無力追回。因此，司法機關對采取欺詐手段騙取社會保險基金的行為的處理處於無法可依，進而無法立案偵察、審理和處罰的狀態，以至於即使騙保行為情節嚴重，在刑事處罰上也缺乏明確的法律依據。從行政處罰方麵看，國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》，對社保欺詐行為如何適用法律也沒有明確的規定。醫療保險製度最高級別的文件是《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》，也僅是停留在政策層麵的規定，立法的層次低，法的強製力不夠。現行政策對不依法參保繳費、以非法手段騙取社保基金的行為，對行政處罰手段規定較多，但在實際落實處罰上並不盡如人意。雖然規定了對情節嚴重的移交司法部門處理，實際上沒有配套法律，缺乏行政與刑事處罰方麵的法律銜接，因而不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬鬆”的環境。