1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇我院2014年3～9月收治住院的輕-中度原發性高血壓合並左室肥厚患者64例，均符合高血壓病及左室肥厚的診斷標準[2，3]，排除繼發性高血壓、肺肝腎功能嚴重障礙、對ARBS有過敏、近半年內有心肌梗死與腦血管意外史者。將患者隨機分為兩組：觀察組32例，其中男19例，女13例；年齡40～69歲，平均（52.4±8.7）歲。對照組32例，其中男15例，女17例；年齡39～68歲，平均（51.6±7.9）歲。兩組患者的性別、年齡、血壓水平、危險因子、並發症等基礎情況相比較差異無統計學意義。
1.2 方法
入選患者均予安慰劑洗脫2周，觀察組予口服阿利沙坦酯（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20138001）（10～20）mg/d+匹伐他汀鈣（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20110050）（1～2）mg/d；對照組予口服阿利沙坦酯（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20138001）（10～20）mg/d。在整個觀察期間停用對血壓有影響的藥物，療程均6個月。
1.3 降壓療效判定標準[4]
顯效：舒張壓下降≥10 mmHg，並達正常範圍或下降≥20 mmHg；有效：舒張壓下降
1.4 觀察指標
1.4.1 ABPM血壓監測 采用無創傷性便攜式動態血壓監測儀，計算24 h平均收縮壓和平均舒張壓。
1.4.2 血清ET、NO水平的測定 患者於首次就診24 h之內、治療6個月後清晨空腹狀態下分別采集兩次前臂肘靜脈血約4 mL，將血標本放入離心機，以3 000 rpm速度離心10 min後，分離血漿，提取血清分裝於2個低溫冷凍管中。置於-30℃冰箱內保存，成批集中進行檢驗。測定前使樣本置於室溫或冰水中複融，再次4℃以下，以3 000 rpm的速度離心5 min，取血清測定。
1.4.3 超聲心動圖檢測 由固定的彩超室專職醫師負責，選用美國HP-5500型診斷儀檢測：①LVDd（左室舒張末期內徑）、IVST（舒張期室間隔厚度）、LVPWT（舒張期左心室壁厚度）；用 Devereux校正公式[5]計算LVMI。②左室舒張功能：測量IVRT（左室等容舒張時間）、E（左房室瓣口舒張早期峰值速度）、A（舒張晚期峰值速度）、DT（E峰減速時間），計算E/A比值。
1.5 統計學方法
應用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，治療前後應用配對t檢驗，組間比較應用兩獨立t檢驗，計數資料采用χ2檢驗Fisher確切概率法，P
2 結果
2.1 兩組治療前後血壓與心率的變化
治療後兩組患者血壓均明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義（P
0.05）。 2.2 兩組降壓療效比較 觀察組降壓總有效率明顯高於對照組，差異有統計學意義（P 2.3 兩組治療前後血清ET、NO水平變化比較 治療後兩組患者血清ET、NO水平均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P 2.4 兩組治療前後超聲心動圖檢測改變 兩組患者治療後LVMI、IVRT、DT、E/A比值較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P 3 討論 隨著社會節奏、人口老齡化和生活水平的提高，原發性高血壓病發病率有逐年增加的趨勢，持續高血壓將影響心、腦、腎、視網膜等靶器官的結構和功能，並導致不可逆性損害，平穩降壓、保護靶器官功能已經成為目前高血壓治療的終極目標[6]。中國高血壓指南2010年修訂版顯示[7]：我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控製率與發達國家相比仍非常低，在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達到目標水平。高血壓大型隨機臨床試驗已充分說明降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發病和死亡總危險。 阿利沙坦酯是新一代選擇性AT1亞型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs），由日本武田製藥開發，2011年2月25日獲得美國FDA批準，2012年1月獲得在日本的上市批準[8]，作為新一代雙重功能ARBs，從RAAS的最後一個環節——AngⅡ受體水平上拮抗循環中和局部組織中的AngⅡ，阻斷AT1依賴的AngⅡ作用，滅活緩激肽，產生降壓效應。機製如下：①抑製循環、組織中RAS；②減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放，增加緩激肽和使NO、PGI2、EDHF等擴張血管物質增加；③醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，以減少鈉瀦留。匹伐他汀鈣通過阻斷AngⅡ受體表達，能有效減輕心髒後負荷，增加阿利沙坦酯的降壓效果。本研究結果表明，所有入選患者收縮壓及舒張壓均下降，單純阿利沙坦酯治療者血壓下降幅度較小，阿利沙坦酯聯合匹伐他汀鈣治療者降壓更明顯、更有效，表明阿利沙坦酯和匹伐他汀鈣協同降壓作用。 目前研究發現，高血壓與血管內皮功能障礙密切相關，血管內皮細胞受損導致血管硬化和循環阻力增高，是高血壓發生、發展的重要因素，是心血管事件的獨立預測因子，與左室肥厚密切相關。左心室肥厚是原發性高血壓最主要的並發症，是心髒對血流動力學負荷增加和神經內分泌激活的一種適應性反應，LVH可損害左心室舒張和收縮功能，是心血管高危的標誌，阻止和逆轉LVH是高血壓病治療的重要目標，也是評價降壓藥物療效的重要標準[9]。已有研究提示多種降壓藥均能不同程度抑製或逆轉LVH、血管內皮的功能。 阿利沙坦酯在具備良好降壓效應的同時還能抑製和逆轉高血壓所致的靶器官損害，顯著降低高血壓致殘率和死亡率，明顯改善患者預後[10]。其逆轉LVH的可能機製：①通過抑製循環和局部組織中的ACE，抑製AngⅡ的生成，使腎素、AngⅠ水平增高，長期應用可使下降的AngⅡ再度回升，引起醛固酮逃逸[11]。②在受體水平選擇性拮抗循環和局部組織中的AT1受體，阻斷AngⅡ的作用，對AT2受體的興奮相對增強，能夠抑製血管平滑肌細胞、間質細胞增生，抑製基質蛋白合成和心肌細胞凋亡。③心肌肥厚時心肌組織中的去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）含量降低，而5-羥色胺（5-HT）、腎上腺素（E）含量升高[12]，阿利沙坦酯能顯著提高肥厚心肌的NE、DA含量，降低5-HT 、E含量，從而減少兒茶酚胺遞質對α或β受體激活，預防心肌肥厚的發生。④通過抑製激肽酶，使緩激肽降解減少，減少ET-1，促使一氧化氮（NO）、前列腺素E2及前列環素釋放，發揮改善血管內皮功能，抗動脈粥樣硬化。⑤降低血壓，減少室壁張力。匹伐他汀鈣抑製HMG-CoA還原酶、膽固醇和脂蛋白在肝髒的生物合成，增加肝細胞表麵低密度脂蛋白（LDL）受體數目，減少LDL的顆粒數，抑製其生成；減少甲羥戊酸（MVA）及其衍生物的產生，阻斷蛋白翻譯後的異戊二烯加工過程，抑製ERK激活，減輕心肌肥厚；阻斷ET-1的合成，抑製自由基，阻斷心肌肥厚的發生發展；減少左心室Ⅰ型膠原，減輕心肌纖維化，改善左心室收縮和舒張功能。正是由於兩種藥物的多效性，逆轉心肌肥厚，改善舒張功能、血管內皮功能較單一用藥更加明顯。 綜上所述，阿利沙坦酯聯合匹伐他汀鈣降壓療效確切，能夠顯著改善血管內皮功能，對逆轉原發性高血壓左室肥厚及改善舒張功能有協同作用，值得臨床推廣。 [參考文獻] [1] Brandt MC，Mahfoud F，Reda S，et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension[J]. Journal of the American College of Cardiology，2012，59（10）：901-909. [2] Zanchetti A. Guidelines and research upon which guidelines are founded[J]. Journal of Hypertension，2013，31（7）：1279-1280. [3] Zheng XZ，Ji P，Mao HW. Reduced difference in left ventricular mass at end diastole and peak systole is a predictor of major stenosis of the left coronary artery territory[J].Journal of Ultrasound in Medicine，2012，31（9）：1437-1442. [4] 劉國仗，胡大一，陶萍，等. 心血管藥物臨床試驗評價方法的建議[J]. 中華心血管病雜誌，1998，26（1）：5-11. [5] Chiladakis J，Kalogeropoulos A，Arvanitis P，et al. Preferred QT correction formula for the assessment of drug-induced QT interval prolongation[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2010，21（8）：905-913. [6] 陳偉偉. 我國高血壓社區防治進展-技術，策略與實施[J].心血管病學進展，2010，31（3）：322-326. [7] 李瑞傑. 中國高血壓防治指南（2010 年修訂版）重點內容介紹[J]. 中國臨床醫生，2012，40（2）：69-72. [8] Lu C，Su LY，Lee RMKW，et al. Mechanisms for perivascular adipose tissue-mediated potentiation of vascular contraction to perivascular neuronal stimulation：The role of adipocyte-derived angiotensin Ⅱ[J]. European Journal of Pharmacology，2010，634（1）：107-112. [9] 紀鵬大. 厄貝沙坦氫氯噻嗪治療原發性高血壓的療效觀察[J]. 中國現代藥物應用，2009，3（1）：122-123. [10] Pierini D，Anderson KV. Azilsartan medoxomil/chlorthalidone：A new fixed-dose combination antihypertensive[J]. Annals of Pharmacotherapy，2013，47（5）：694-703. [11] Dikalov SI， Harrison DG. Angiotensin II and superoxide generation[J]. Systems Biology of Free Radicals and Antioxidants，2014，9（11）：1255-1271. [12] Ali MA，Adem A，Amir N，et al. Effects of dehydration and blockade of angiotensin Ⅱ AT1 receptor on stress hormones and anti-oxidants in the one-humped camel[J]. BMC Veterinary Research，2013，9（1）：232. （收稿日期：2014-10-10）