[Key words] Dexmedetomidine； Remifentanil； Intubation； Intratracheal； Dose-response relationship
右美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，已用於小兒手術麻醉[1]。七氟醚和瑞芬太尼具有起效快、消除快的特點，臨床上小兒無肌鬆氣管插管的麻醉誘導常聯合使用這兩種藥物[2，3]。本研究探討右美托咪定對七氟醚麻醉下小兒無肌鬆氣管插管時瑞芬太尼半數有效血漿靶濃度（CP50）的影響，為臨床提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年6～9月在我院行擇期全麻手術患兒，年齡3～6歲，體重12～40 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，術前評估無氣道高反應性和困難氣道，隨機分為右美托咪定組（D組）25例和對照組（C組）26例，D組輸注右美托咪定0.5 μg/kg，C組輸注相同劑量的生理鹽水。兩組患兒的年齡、體重、性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 研究方法
所有患兒術前禁食6 h，禁水3 h，不用術前藥。患兒進入手術室後監測心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道後D組輸注右美托咪定（4 μg/mL）0.5 μg/kg，C組輸注相同劑量的生理鹽水，輸注時間為10 min。輸注完5 min後麵罩吸入8%七氟醚（氧流量為4 L/min），待患兒意識消失後維持七氟醚呼氣末濃度為2.7%，穩定3 min後采用Minto藥代動力學參數模型靜脈靶控輸注（TCI）瑞芬太尼（濃度10 μg/mL）。麻醉誘導過程中通過輔助通氣維持SpO2 99%～100%、PETCO235～45 mmHg，由同一熟練麻醉醫師在效應室靶濃度和血漿靶濃度相同後行氣管插管[4]。
瑞芬太尼CP50的測定使用Dixon序貫法，起始靶控血漿濃度在D組和C組分別為3.5 ng/mL和4.0 ng/mL，根據上一例患兒的插管情況調整下一例患兒瑞芬太尼的血漿靶濃度，如果上一例插管失敗，則下一例增加0.5 ng/mL，反之，則降低0.5 ng/mL，直到第六個氣管插管成功-失敗的交叉點時終止試驗。氣管插管條件采用Viby-Mogense評分法[5]，插管條件滿意或良好定義為插管成功，插管條件欠佳定義為插管失敗。如果氣管插管失敗，則靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg後再行氣管插管。
在輸注右美托咪定前（T0）、輸注右美托咪定10 min（T1）、氣管插管前即刻（T2）、氣管插管後1 min（T3）、氣管插管後5 min（T4）時記錄兩組患兒的HR、MAP、SpO2。當發生心動過緩（HR
1.3統計學處理
采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間計量資料的比較采用t檢驗，組內不同時點生命體征參數的比較采用重複測量設計的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患兒氣管插管成功與失敗的序貫資料
D組瑞芬太尼的CP50為3.34 ng/mL，其95%CI為2.77～3.82，C組瑞芬太尼的CP50為4.10 ng/mL，其95%CI為3.60～4.59，D組瑞芬太尼的CP50比C組下降19%，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者各時點生命體征參數
D組HR、MAP與T0比較，T1、T2時明顯下降，差異有統計學意義（P
0.05）；C組HR、MAP與T0比較，T2時明顯下降，T3時明顯升高，差異有統計學意義（P 2.3兩組插管條件欠佳的表現情況 兩組患兒插管條件欠佳大都體現在聲門緊閉和嗆咳上，差異無統計學意義（P>0.05）。麻醉誘導後D組沒有患兒出現心動過緩，C組有1例出現心動過緩，靜脈注射阿托品0.1mg後糾正。沒有患兒出現胸壁肌僵反應。 3 討論 右美托咪定具有鎮痛、鎮靜、抗交感、無明顯呼吸抑製及易於喚醒的臨床特點，與多種麻醉藥物具有協同作用，可以減少全麻手術中七氟醚和瑞芬太尼的用量，並抑製氣管插管引起的血流動力學改變[6]。右美托咪定的推薦劑量為10 min內推注1 μg/kg，但在此劑量下常會發生竇性心動過緩和低血壓等並發症，尤其是在血容量不足時更易發生[7]。黎陽等[8]研究表明麻醉誘導前15 min靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg（注射時間10 min）既可有效抑製氣管插管引起的心血管反應，又不引起低血壓和心動過緩。因此本研究選擇麻醉誘導前15 min時經10 min靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg。 七氟醚血氣分配係數低、氣道刺激性小，是目前用於快速誘導無肌鬆氣管插管較理想的吸入麻醉藥[9]，尤其適用於小兒麻醉誘導。但七氟醚吸入誘導需要的時間較長，長時間吸入高濃度的七氟醚會引起癲癇樣的腦電波[10]。Bordes研究發現[11]使用七氟醚誘導插管時複合一定劑量阿片類藥物可有效抑製氣管插管反應，並降低七氟醚濃度。瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，消除半衰期短，持續輸注無蓄積，用於麻醉誘導時能有效抑製氣管插管的血流動力學反應[12]。在小兒無肌鬆氣管插管時聯合使用七氟醚和瑞芬太尼較適宜。 本研究結果顯示，靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg時，複合2.7%七氟醚吸入麻醉下瑞芬太尼的CP50為3.34 ng/mL，其95%CI為2.77～3.82，比單獨複合七氟醚時降低19%。這可能與右美托咪定激動腦內藍斑核內的α2-腎上腺素受體、產生鎮靜催眠作用、協同阿片類藥物抑製痛覺神經遞質的釋放有關[13]。當右美托咪定與阿片類藥物聯用時，鎮痛協同作用增強，可降低各自藥物的需要量。陳正等[14]研究表明，右美托咪定可以降低切皮時瑞芬太尼抑製體動反應的EC50，與本研究結果相似。 右美托咪定組輸注右美托咪定10 min和氣管插管前即刻HR、MAP比基礎值明顯降低，可能與右美托咪定抑製心血管係統的藥理特性有關。插管後1 min和5 min HR、MAP與基礎值相比無明顯變化，而對照組插管後1 min HR、MAP比基礎值明顯升高，表明右美托咪定具有誘導插管時期循環穩定作用，其機製可能與右美托咪定抑製交感神經興奮、減少喉鏡置入和氣管插管等傷害性刺激引起的體內兒茶酚胺釋放、從而減輕應激反應有關[15]。對照組有1例患兒麻醉誘導後出現心動過緩，其原因可能是對照組所需TCI瑞芬太尼血漿靶濃度更高，其降心率作用更明顯。而右美托咪定組沒有患兒出現心動過緩和低血壓等不良反應，表明0.5 μg/kg右美托咪定用於小兒誘導插管是安全的。 綜上所述，複合2.7%七氟醚吸入麻醉下，靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg可降低瑞芬太尼用於小兒無肌鬆氣管插管的CP50，且不良反應少。 [參考文獻] [1] Chrysostomon C，Schmitt CG. Dexmedetomidine：Sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627. [2] 嚴海雅，謝紅，周春波. 七氟醚麻醉下瑞芬太尼抑製小兒氣管插管心血管反應的半數有效血漿靶濃度[J]. 中華麻醉學雜誌，2008，28（6）：547-549. [3] 謝廣倫，儲勤軍，賈真，等. 複合七氟烷吸入用於患兒無肌鬆藥氣管插管時瑞芬太尼的半數有效劑量[J]. 中華麻醉學雜誌，2009，29（5）：398-400. [4] 莫利群，張瑩瑩，趙曉蓉. 複合七氟醚吸入用於小兒無肌鬆氣管插管時瑞芬太尼的半數有效血漿靶濃度[J]. 實用醫院臨床雜誌，2014，11（2）：34-36. [5] Viby-Mogense J，Engback J，Eriksson LI，et al. Good clinical research practice （GCRP） in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents[J]. Acta Anaesthesiol Scand，1996，40（1）：59-74. [6] Bulow NM，Barboss NV，Rocha JB. Opioid consumption in total intravenous anesthesia is reduced with dexmedetomidine：A comparative study with remifentanil in gynecologic videolaparoscopic surgery[J]. J Clin Anesth，2007，19（4）：280-285. [7] Hanci V，Erdogan G，Okyay RD，et al. Effects of fentanyl-lidocaine-propofol and dexmedetomidine-lidocaine-propofol on tracheal intubation without use of muscle relaxants[J].Kaohsiung J Med Sci，2010，26（5）：244-250. [8] 黎陽，於大勇. 右美托咪定-七氟醚-瑞芬太尼麻醉誘導用於患者無肌鬆藥氣管插管的效果[J]. 中華麻醉學雜誌，2012，32（3）：375-376. [9] 熊波，史琪清，王炫. 右美托咪定對小兒吸入七氟烷最低肺泡有效濃度的影響[J]. 中國臨床醫學，2011，8（5）：685-687. [10] Vakkuri A，Yli-Hankala A，Sarkela M，et al. Sevoflurane mask induction of anaesthesia is associated with epileptiform EEG in children[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2001， 45（7）： 805-811. [11] Bordes M，Cros AM. Inhalation induction with sevoflurane in paediatrics：What is new[J]. Ann Fr Anesth Reamin，2006，25（4）：413-416. [12] 趙曉虹，高成傑，王建，等. 右美托咪定對異丙酚靶控輸注時瑞芬太尼抑製氣管插管反應的半數有效血漿濃度的影響[J]. 重慶醫學，2012，41（10）：959-963. [13] Arcangeli A，D Alo C，Gaspari R. Dexmedetomidine used in general anaesthesia[J]. Current Drug Targets，2009，10（8）：687-695. [14] 陳正，邵東華，杭黎華. 右美托咪定對瑞芬太尼抑製切皮時患者體動反應半數有效效應室靶濃度的影響[J]. 中華麻醉學雜誌，2011，31（7）：799-801. [15] Willigers HM，Prinzen FW，Roekaerts PM. The effects of esmolol and dexmedetomidine on myocardial oxygen consumotion during sympathetic stimulation in dogs[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2006，20（3）：364-370. （收稿日期：2014-12-29）