關於通過雙向轉診機製節約醫保基金的思考
社保觀察
作者：苗友澍
一、醫療保險雙向轉診的現狀
1.存在問題。第一，相當數量的參保人員對社區衛生服務機構不信任，對大醫院存在心理依賴，無論大病、小病還是急性病、慢性病都到大醫院就診，造成大醫院“門庭若市”，而社區衛生服務機構“門可羅雀”。第二，從社區衛生服務機構轉往上級醫院的向上轉診占大多數，而經上級醫院確診後的慢性病治療、手術後的康複等轉至社區衛生服務機構的向下轉診卻極為少見。第三，各級醫保定點醫療機構對什麼時候應該向上轉，什麼時候應該向下轉，應該怎麼辦理轉診手續，轉出後還需要做哪些後續工作等方麵的認識和做法不一。
2.原因分析。第一，醫保患者對社區衛生服務機構缺乏信任感，不願意前往就診；另一方麵，上級醫院對社區衛生服務機構不信任，不願將病人向下轉出，使雙向轉診無法順利開展。第二，出於從自身經濟利益考慮，社區衛生服務機構不顧醫療技術水平條件限製而強挽病人，大醫院以病情需要還須住院治療為由留住病人，阻礙了雙向轉診的實施。第三，近年來，醫療保險出台了一係列政策，引導和鼓勵參保人員到社區衛生服務機構就醫，但政策傾斜幅度還不夠大，對普通門診的引導不夠。此外，就醫管理、費用結算等醫保管理措施，對社區首診和雙向轉診的促進作用不明顯。第四，醫保雙向轉診缺乏統一標準，轉診程序不規範，配套管理製度不健全，導致上轉比較容易，醫生建議、病人同意即可，下轉比較難，醫生不想讓病人轉，一般就轉不出。轉出與轉進醫院間銜接不好，轉診後上下兩級醫療機構應承擔的責任和義務不明確，上轉病人的先期檢查、治療情況不能得到全麵提供和利用，下轉病人的後續治療和康複得不到上級醫院的有效指導。
二、促進醫療保險雙向轉診機製有效運行的建議
1.明確醫保雙向轉診的條件和程序。一是明確上轉條件。要求首診醫療機構及時上轉臨床各科急危重症，難以實施有效救治的病例；不能確診的疑難複雜病例；重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；疾病診治超出醫療機構核準診療登記科目的病例；需要到上級醫院做進一步檢查，明確診斷的病例；一些處於急性傳染期或急性發作期，需集中收治的專科病例；其他因技術、設備條件限製不能處置的病例。二是明確下轉條件。要求上級醫院及時下轉急性期治療後病情穩定，或恢複期需要繼續康複治療的病人；診斷明確，不需特殊治療的病人；各種惡性腫瘤晚期非手術治療和臨終關懷的病人；需長期治療且可以在社區治療的慢性病病人；老年護理病例；非急性傳染期或急性發作期的專科病人；一般常見病、多發病病人；自願轉回社區衛生服務機構的病人。三是明確轉診程序。首診醫療機構按轉診條件將病人轉至轉診醫療機構，轉診病人持醫保雙向轉診單到對應的醫療機構就診，轉診病人符合下轉條件的，上級醫院應及時將病人轉回社區衛生服務機構，繼續進行康複治療。
2.建立醫保雙向轉診配套管理製度。一是溝通合作製度。引導上下級醫療機構簽訂醫療保險雙向轉診協議，明確各自的責任，加強溝通交流。社區衛生服務機構要熟悉上級醫院的基本情況、專家特長、就醫流程、大型設備等，做到及時準確上轉。上級醫院要為社區衛生服務機構提供業務培訓、技術支持，協助處理疑難病症。二是雙向轉診單製度。轉診時要填寫基本醫療保險雙向轉診單，由經治醫師簽字並加蓋公章。上轉要詳細記錄患者的基本情況、診療用藥情況。下轉要注明患者的治療情況及下一步的治療康複計劃。三是跟蹤服務製度。社區衛生服務機構在上轉病人特別是危急重症患者時，需派專人護送並向接診醫師說明病人病情，提供相關的檢查、治療資料。上級醫院要定期安排人員到下轉的社區衛生服務機構巡診，跟蹤了解治療康複情況，幫助研究製定進一步的治療計劃。四是及時接診製度。接診醫療機構對轉診病人，要認真登記，及時送往相應科室，優先安排就診、檢查、治療，並盡快與轉診前的經治醫生聯係，全麵掌握病人的病情及治療情況，合理利用已做的相關檢查。五是質量考核製度。製定醫療保險雙向轉診考核辦法，明確對工作不規範、不到位的醫療機構的處理措施，發現問題，嚴格按考核辦法進行處理。並將雙向轉診考核列入醫療保險服務質量年度考核範圍，與預留考核費用掛鉤。