醫保“湛江模式”，初步實現了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫改格局。
作為全國率先探索醫療大病保險、率先引入商業保險機構參與醫保管理的湛江，在先行先試提供一係列改革經驗的同時也正麵臨一些新問題新考驗。其中醫保信息化水平不高、風險共擔機製欠完善、基層經辦力量薄弱等難題成為製約湛江深化醫改的瓶頸。
探索醫保改革的“湛江模式”
廣東省湛江市是一個人均GDP僅為全國平均水平70%的欠發達地區，約有800萬人口，民生負擔相對較重。正是基於市情和財力的考量，湛江市結合實際創建了醫保“湛江模式”，初步實現了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫改格局。
“湛江模式”之所以能取得成功，一是實行市級統籌，推進城鄉居民醫保一體化；二是將商業保險引入社會保障體係，通過保險公司提供大額補充保險。
本刊記者調研發現，過去，湛江市城鎮居民基本醫療保險和新農合是兩套體係、兩項製度獨立運行，其中新農合由衛生部門管理，縣辦縣統籌；城鎮居民醫保由勞動保障部門管理、實行市級統籌。兩套體係分割運行、政出多門，既浪費行政資源，又影響管理服務水平和保障水平的提高。
為此，湛江市從2009年1月起整合城鎮居民醫保與新農合兩項製度，實行“兩網合一”，統一歸口到湛江市人社局管理，由社保部門具體經辦。真正建立起統一的城鄉居民醫療保險製度，實現了“人人享有基本醫療保障”的目標。2014年湛江醫保覆蓋麵達98.7%。實行城鄉一體和市級統籌，更大程度上發揮了社會保險大數法則作用，使基金共濟水平和抗風險能力得到全麵提高，醫療保障水平大幅提升。近幾年來，湛江市參保人數、住院率和醫療費用支出逐年遞增。群眾住院實際平均報銷比例從2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。按照“政府主導、資源整合、業務對接”的原則，湛江市又通過政府招投標，引入商業保險公司參與城鄉居民醫保管理服務，並合同約定彈性解決基金盈虧問題，即由人保健康公司在盈虧3%的範圍內自我平衡。引入商業保險的初衷在於“政府不增加投入，個人繳費標準不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”。
湛江社會保險基金管理局局長馮誌強說，引入市場機製參與，發揮商業保險技術、設備、人才等優勢，實行專業化管理，彌補社保經辦機構管理力量的不足，既提高管理效率，又減少政府直接成本。據湛江人保公司相關負責人介紹，保險公司組建了約150人的服務團隊與湛江社保基金管理局聯合辦公，並經常去醫院開展巡查審核，大幅減輕了社保基金管理局的壓力，有效控製了運作風險。
商業保險參與大病保險大幅度提升了湛江市醫保的保障能力，有效提高了醫療保障水平，緩解了因病返貧、因病致貧的問題，促進了互助共濟和社會公平。數據顯示，2013年有5638人享受大病保險待遇，報銷金額1476萬元，其中補助1萬元以上的有345人，最高1人補助了12萬元。
2013年3月，廣東省政府下發開展城鄉居民大病保險工作實施方案的通知，要求完善和推廣“湛江模式”。同年11月，由國家人社部組織召開的全國城鄉居民大病保險工作視頻會上，湛江市作了大病保險工作經驗介紹，由政府主導與市場機製相結合的大病保險製度得到充分肯定。國內不少城市也紛紛學習、借鑒、推進湛江模式。