心血管內科病曆主要診斷的選擇
衛生政策與管理
作者：楊留洪 梁晨
[摘要] 大多數心血管疾病是終身性疾病，病程中有很多臨床表現形式，而且病情發展越來越重，臨床醫師常常受《診斷學》傳統診斷書寫順序的影響，在病案首頁及病曆中主要診斷選擇錯誤或存在爭議。通過對常見心血管疾病的主要診斷的選擇情況及問題進行分析、探討，建議對臨床醫師加強《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的培訓，《診斷學》教材要與ICD-10在疾病診斷描述及診斷順序規範上盡快接軌。
[關鍵詞] 心血管內科；病曆；主要診斷；選擇
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）01-0107-02
我國為世界衛生組織成員國，對疾病的分類統計應遵循現行《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的要求。自2002年起衛生部製定的病案首頁明確要求出院診斷應突出主要診斷，並且對主要診斷的選擇要求按照ICD-10原則：應選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的那個疾病（或情況[1]）作為主要診斷（或主要情況[1]）；如果病因診斷能夠包括一般臨床表現，則選擇病因診斷，如果出現的臨床症狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重後果或是疾病發展的某個階段，那麼選擇這個重要的臨床表現為主要診斷[2]。臨床運用10年來，筆者發現很多心血管內科醫師對主要診斷選擇的原則精神領會不透，對有些多重複雜診斷順序也確實存在爭議，現就臨床常見情況及問題進行分析、探討。
1 複雜診斷主要診斷的選擇
疾病發展的某種嚴重後果或某個嚴重階段的臨床表現應作為主要診斷。大多數心血管疾病是終身性疾病，常常難以根治，而且病情發展越來越重，病程中有很多臨床表現形式，難免發生一些嚴重後果或發展至某個嚴重階段，因此，根據ICD-10主要診斷選擇原則，主要診斷常常不能落實在病因診斷上，而傳統診斷書寫強調病因診斷，書寫的順序為病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、並發症的診斷、伴發疾病的診斷順序，按照傳統書寫順序書寫如“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，急性下壁心肌梗死”病例，把“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”作為主要診斷的情況已越來越少，但“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，不穩定型心絞痛”病例，選擇“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”為主要診斷的現象仍普遍存在，應將“不穩定型心絞痛”作為主要診斷，“不穩定型心絞痛”是“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”發展的一個較為嚴重的階段，在治療方麵有特別的要求，如果不采取積極有效措施，可能發展為心肌梗死或出現心律失常、猝死，應作為主要診斷。基礎心髒病導致的“充血性心力衰竭”筆者認為要視具體情況：如“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”、“風濕性二尖瓣、主動脈瓣狹窄合並關閉不全”病情表現形式較多、輕重程度不一的疾病，當以患者住院所解決的主要問題——“充血性心力衰竭”這一病程到了一個較嚴重階段的臨床表現作為主要診斷（其後要記錄心功能級別），病因診斷及其它伴有情況如心房纖維顫動則按傳統的診斷書寫順序放在“其他診斷”中，如選擇病因診斷為主要診斷則顯得太籠統，疾病分類統計編碼上報信息較難看出患者入院治療的重點情況，不符合ICD-10的要求。
如果病因診斷能夠包括一般臨床表現，則選擇病因診斷。同樣為基礎心髒病導致的心力衰竭，如由“擴張性心肌病”、“肺源性心髒病”所致“充血性心力衰竭”，因病因診斷能夠包括一般臨床表現（這兩種心髒病最常見的臨床表現為“充血性心力衰竭”），心力衰竭這一臨床症狀是這兩種病因心髒病的常規表現，筆者認為應按照ICD-10主要診斷書寫原則選擇病因診斷“擴張性心肌病”、“肺源性心髒病”為主要診斷，不應拘泥於“嚴重後果”、“嚴重階段”選擇“充血性心力衰竭”為主要診斷。如“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”所致“充血性心力衰竭”，病因診斷細化為“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（缺血性心肌病型）”或“缺血性心肌病”，則可作為主要診斷。
2 幾種特殊情況的診斷選擇
當兩個疾病或一個疾病伴有相關並發症（緊密相關的疾病）時，可用直接診斷，稱之為“合並診斷”，ICD-10索引中常指明有合並編碼[2]，此類疾病不要將一個診斷書寫成兩個而選擇其一作為主要診斷。例如按《診斷學》傳統診斷順序為風濕性心髒病、二尖瓣狹窄和關閉不全，按照ICD-10要求，應將主要診斷直接書寫為：風濕性二尖瓣狹窄伴關閉不全，這樣既說明了病因又說明了疾病性質、部位的具體情況。同樣具有合並編碼的合並診斷有流感伴心肌炎、妊娠合並心律失常、高血壓性心髒病及腎髒病伴有心力衰竭和腎衰竭等。