靜滴奧沙利鉑致過敏性休克2例
個案報道
作者：莊華 王延玲
[關鍵詞] 奧沙利鉑；化療；過敏性休克
[中圖分類號] R979.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0112-01
奧沙利鉑（Oxaliplatin，L-OHP）作為第三代鉑類抗癌藥，適用於經過5-氟尿嘧啶治療失敗之後的結、直腸癌轉移的患者，可單獨或聯合5-氟尿嘧啶使用。它的不良反應主要有惡心嘔吐、腹瀉、黏膜炎、外周神經係統毒性反應及骨髓抑製，如貧血、白細胞及血小板下降等[1]。一些罕見的變態反應，包括皮膚紅斑到過敏性休克等很少發生。我科從2004年6月使用奧沙利鉑以來發生過敏性休克2例，現報道如下。
1臨床資料
病例1：患者男性56歲，因直腸癌術後入院給予FOLFOX4（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-Fu）方案輔助化療。第1次化療第1天先用奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號）150 mg加入5%葡萄糖500 mL中以每分鍾30滴的速度靜脈滴入，當滴入約10 min時，患者突然主訴背腹部不適，隨之出現胸悶、氣短、心慌無力、麵色蒼白。查體：BP 85/50 mm Hg，R 20次/min，HR 108次/min，血氧飽和度85%，口唇紫紺，麵部浮腫，胸背部可見散在風團樣皮疹，兩肺可聞及大量散在哮鳴音。考慮過敏性休克，緊急停用艾恒，並把輸液管內液體排出，平臥，高流量吸氧，非那根25 mg肌肉注射，氟美鬆10 mg靜脈注射，上述治療後約10 min後，血壓回升至90/60 mmHg，患者訴胸悶氣短症狀緩解。約2 h後患者症狀完全消失，後改用其他藥化療。
病例2：患者男性64歲，因結腸癌術後肝轉移入院，患者既往無藥物過敏史，已經給予FOLFOX4（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-Fu）方案化療4個周期，患者除有輕度的上肢麻木外無其他不適。於2009年4月6日入院行第5次化療，在第一天靜滴奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號）約40 min時，突然訴顏麵、雙手、雙足腫脹不適，顏麵瘙癢、頭暈眼花、胸悶、心悸、煩躁不安。查體：BP 70/50 mm Hg，R 23次/min，HR 112次/min，血氧飽和度83%，患者精神緊張，麵部輕度紅腫，唇稍紫紺，兩肺可聞及散在哮鳴音。緊急予停用艾恒，高流量麵罩吸氧，平臥，非那根25 mg肌肉注射，腎上腺素1 mg皮下注射，地塞米鬆10 mg靜脈推注，10%葡萄糖250 mL加多巴胺80 mg靜脈滴注，患者經過治療後15 min上述症狀逐漸減輕。1 h後患者煩躁不安、顏麵瘙癢、頭暈眼花、胸悶、心悸等症狀消失，血壓回升至100/70 mm Hg， 48 h後患者麵部紅腫逐漸消退。患者因為出現上述過敏性休克反應，放棄FOLFOX4方案，改為FOLFIRI，治療過程順利，未見不適。
2 討論
奧沙利鉑作為第三代鉑類衍生物，很大程度上提高了腫瘤治療的療效。隨著奧沙利鉑的應用越來越廣泛，其所致藥物相關的皮膚過敏反應臨床上已不罕見。但過敏性休克很少發生，樂沙定說明書上提示奧沙利鉑發生過敏反應的幾率是0.5%。本文報道2例患者既往均無藥物過敏史。第一例是過敏性休克現象發生在奧沙利鉑輸注10 min左右，出現較為迅速，經過抗過敏處理後症狀消失也較快。有文獻報道奧沙利鉑的過敏反應易發生於多療程化療後，平均累計使用7次以上發生過敏的幾率將上升，且不分年齡、性別，同時藥物配置的濃度、時間，輸注速度都影響過敏反應的發生[2]。Kita-da等[3]通過對過敏的臨床表現結合患者血清IgE水平的顯著升高，證實了IgE介導機製和I型超敏反應的存在。但第2例患者在第5個周期應用奧沙利鉑時約40分鍾才出現過敏性休克。Santini等[4]通過測定奧沙利鉑過敏患者血清中TNF-α和IL-6水平升高，設定該反應也許是一種T細胞介導的免疫反應，由於抗原與抗體（通常是IgE類）在介質釋放細胞上相互作用，使細胞上IgE的Fo受纖搭橋，引起細胞活化，細胞內顆粒的膜與胞膜融合形成管道，使一些活性介質如組胺、5-羥色胺、慢反應物質-A（SPS-A）等釋放。這些介質能引起平滑肌收縮、毛細血管擴張、通透性增加和腺體分泌增多。即奧沙利鉑是作為一種超級半抗原與抗體相結合，從而促進T細胞的增殖並釋放細胞因子引起過敏反應。而HLA表型又是內吞半抗原敏感性的決定因素，其敏感性與暴露時間強度有關，所以奧沙利鉑過敏反應在幾個周期之後發生用這個假設可以解釋。就奧沙利鉑而言，過敏的發生不太有規律，可能發生在用藥的幾次以後，也可能發生在第1次應用；可能發生在每次應用的開始，也可能在半小時後發生。可能一些過敏起初表現很不典型如打噴嚏、發熱、皮膚瘙癢等，所以臨床醫護人員應該對此有足夠的了解和警惕。在行奧沙利鉑化療前，需要向患者交代可能發生的過敏情況，重視患者用藥過程中的不適主訴，區分是不是過敏反應，對於不能夠用該藥的副反應來解釋的現象均需要警惕過敏可能。對於發生輕、中度Ⅰ型過敏反應者，通過緩慢滴注奧沙利鉑、並且給予抗組胺藥物和糖皮質激素預處理後，仍能夠繼續接受治療[5]，對抗組胺藥物和糖皮質激素是否具有預防作用目前觀點不一致，因為在給予抗組胺藥物和糖皮質激素預處理後仍有病例發生過敏反應，而且程度加重[6]，作者認為雖然奧沙利鉑發生過敏性休克少見，但應該引起足夠的重視，患者一旦出現對奧沙利鉑過敏現象，尤其過敏性休克應立即停藥。