[第四章 弱視防治要點
]
請家長們理解和記住下麵的幾句話:弱視完全不同於近視、遠視、散光。弱視僅發生於兒童視覺發育敏感期，重點是學齡前。弱視危害嚴重，影響一生。絕大部分弱視，是可以治愈的，尤其是學齡前兒童。滿意的療效需要醫生、家長、老師和患兒的共同努力，其中家長的信心與配合至關重要，治療效果與患兒及其家長對治療的理解、接受、配合程度密切相關。弱視，遠不象孩子發熱、咳嗽那樣容易發現，全靠家長和老師在熟悉兒童視覺發育特征的基礎上，用心檢測孩子的視力。細心觀察兒童的視力變化，發現最早的視力減退並立即就醫，就不會延誤
什麼是弱視
一、正確理解弱視對於一個12歲以上的兒童，其視覺發育已經成熟， 他不會發生弱視，因為發育成熟的視覺係統，完全能夠抵禦各種誘發弱視的因素。其實，學齡後的孩子再發生弱視已很少見，所以關鍵期還是學齡前的嬰幼兒階段，認識到這一點很重要，因為會促使您把注意力集中在嬰幼兒視覺發育的最敏感期，嗬護孩子的視覺環境，及時發現問題。弱視(
aloi)一個純粹的視覺發育障礙性眼病
mbypa， 它隻發生在嬰幼兒時期，隻發生在視覺發育敏感期內。認清弱視的概念，必須強調“發育”和“敏感期”這兩個詞， 在第三章中我們著重講了這個主題。雖然弱視是涉及雙眼視覺發育障礙的嚴重眼病，但它的篩選是以中心視力為依據。絕大多數患有弱視的孩子，隻表現視力差，而眼睛外表看起來與正常人一樣，常規的眼部檢查也沒有發現異常情況，配戴合適的眼鏡去矯正，視力也不能達到正常。近視、遠視、散光的眼睛，如果配戴合適的眼鏡後，孩子的視力能夠矯正到正常，那就不是弱視，而是屈光不正，家長一定要把這一概念認清，否則就會貽誤病情。
我們國家的醫學家們給弱視下了這樣的定義:一眼或雙眼矯正視力低於正常(也就是低於0.9)，而眼睛的內外組織結構都檢查不出毛病(臨床上講是眼部無器質性病變)，這種視力低下的眼睛稱為弱視。
對於廣大不從事醫學工作的讀者來說，這樣理解弱視過於籠統和概念化。本書為了讓讀者深刻理解弱視的內涵，從而更重視兒童弱視的防治，請讀者們這樣認識弱視的概念:在人幼年的早期，視覺發育的可塑性很大，對外界視覺環境的優劣十分敏感，此時若發生不良的視覺環境，比如斜視、屈光不正、屈光參差、形覺剝奪(如因各種原因而遮蓋一隻眼，白內障，角膜病)覺發育障礙，結果是一眼或雙眼視力下視覺喪失，這種隻發生在嬰幼少L時期的眼病叫弱視
輕度弱視:視力為0.8-0.6 中度弱視:視力為。.5-
0.2 重度弱視:視力為鎮0.1 兒童弱視是世界性常見眼病，根據我國各地普查結
果，弱視的患病率為3%， 也就是說，在我國3億多兒童中
的置
有100。萬以上的弱視兒童。數量驚人，任務繁重。可喜的是我國衛生行政部門對防治兒童弱視極為重視，全國已經形成了一個防治弱視的專業網絡，主要城鎮都有兒
二、弱視的危害
簡言之，弱視是視覺的殘次品。患了弱視的孩子應
，在他們眼裏，立體感很模糊，不能準
、遠近、方向等，這對他們的心理健康
和智力發育都有影響。一個天資優秀的兒童，因為患有弱視而失去進一步深造的機會，對國家對個人都是無法彌補的損失。從優生優育、提高我國民族素質和國家的經濟建設來說，怎樣評估弱視的危害都不過分。但是您可能會問，我們患弱視的孩子一隻眼視力是1.5，另一隻眼視力是0.6，孩子天真活潑聰明，雙眼也很漂亮，危害從何而來?
是的，中心視力是篩選和診斷弱視的主要依據。但
是弱視的損害不僅是視力低下，更嚴重的是喪失立體視覺，成為“立體盲”。在第二章中已經提到，立體視覺是雙眼視覺發育完善的最高表現。無論哪一類型的弱視患者，看東西時都沒有立體感，也就是隻有兩維空間知覺:物體的平麵形狀長和寬。立體視覺則是三維空間的知覺，也就是說，雙眼在大腦皮質綜合分析、加工後，所產生的更複雜、更精細的視覺，使我們感知物體的位置、方向、深度、凹凸、距離、大小的信息。這種高級的視功能是現代科學技術所必需的。許多職業和工種，如各種駕駛員、運動員、醫生、電子、現代化精密機械製造、現代化通訊、航空、航天、航海、各種科學實驗研究等等都必須有敏銳的立體視覺才能勝任。在高校招生和走向工作崗位時，視力和立體視覺是一項重要指標，如果立體視覺不合格， 即使體魄再強健，智力再超群，也不能被選中。因為您從事上述職業，會嚴重影響到工作質量和生產安全。
說到這裏您可能又會問，您說弱視患者沒有立體視覺，隻有平麵的感覺，而我們的孩子雖然有弱視，但他日常活動看東西並沒有什麼困難，這是為什麼?我們首先承認，沒有立體視覺的人在日常生活和一般性工作中不會發生困難。其原因是“單眼線索”在起作用，能夠應付環境的變化。所謂單眼線索，指的是用一隻眼睛就能感受的深度線索。它的基礎源於日常生活實踐的訓練和生活經驗的積累判斷。比如，前後物體的相互遮擋是判斷物體前後關係的主要依據。一個茶杯部分地遮擋了茶壺，那麼被遮擋的茶壺就被感覺成遠一些，見圖4。乘坐火車或汽車時，從車窗望出去，車外的景物向後掠過，近處物體看上去移動的快，遠處物體則移動的慢，這一快一J漫也提供了物體遠近的線索。甚至光線的明暗也能判斷物體的遠近，遠處物體顯得模糊，近處物體光線明亮因而細節都很清楚。我們都有這個野外觀光的體驗吧，當空氣清新，陽光明媚時，我們常常覺得遠山就在近前，這是因為光線的明暗差縮小了，造成我們遠近判斷錯覺來，我們日常生活中憑經驗判斷距離與深度的實例，是舉不勝舉的。弱視患者及僅有單隻眼視力的人，喪失了立體視覺但也有一定的深度感就是緣於單眼線索
圖4 單眼線索現象
線索去判斷精確的近距離的深淺度時或完全陌生的工作環境時，就無能為力了，所以不能勝任複雜精細的工作這與發育完好的雙眼單視者的立體視覺有著質的不同它遠不如真正的立體視覺。您還記得第二章中講的雙眼視覺形成的幾個條件吧，立體視覺是以雙眼視覺的存在為基礎。隻有“雙眼線索”，也就是用雙眼去感受深度線
‘‘索，醫學上叫雙眼視差，才能獲得立體視覺，這才是適應現代科技高速發展所必需的視功能。從這個意義上講， 兒童弱視理解為立體視覺發育障礙更為貼切。敬請家長注意，雖然弱視可以發生在一眼，僅僅表現視力低下，但它是雙眼視覺發育障礙的眼病。弱視造成低下的視力和立體盲，如未能及時治療，拖延的時間愈長，弱視的病情就愈鞏固，視力和立體視覺也就愈難以恢複，成年之後根本沒有恢複的可能了。一旦失去治療時機，低下的視功能將是終生性的。如果家長(甚至有些醫
生)對弱視的危害性認識不足，孩子的治療難以收到滿意的效果，從而可能貽誤兒童的一生。
第二節弱視是怎麼得的
多次向您揭示，人類在出生時眼、視路、視覺中樞整個視覺係統都未發育成熟，視覺係統在走向成熟的過程中有相當大的可塑性，它對視覺環境的變化非常敏感，所以我們把人出生後視覺發育期稱為敏感期。如果視覺環境不好，就能造成視覺發育障礙誘發各種弱視。我們說過，眼睛在整個視覺係統中，是個外周感受器官，是視覺係統的前沿窗口，不良的視覺環境常常發生在眼睛麼，哪些是不好的視覺環境?
、視軸不正—斜視性弱視
外界物體被注視的一點與視網膜黃斑中心凹的連線，稱為視軸。正常情況下看東西時，兩隻眼的視軸協調一致地對準物體。當斜視發生後，兩眼就不能同時注視指定目標，一隻眼視軸對準目標，而另一隻斜視眼的視軸就偏離到其他物體上去了。例如當孩子用一隻眼看茶壺時，另一隻眼因為眼位不正而看到的是茶壺旁邊的茶杯茶壺和茶杯的物像，兩個完全不同的像同時被傳入大腦皮質視覺中樞，當然沒辦法融合，引起視覺混亂，孩子無法忍受這種不適，於是大腦就主動抑製了從斜視眼傳人的信號，即茶杯。由於大腦主動的抑製斜視眼，從而使斜視的那隻眼對前方的目標視而不見，視力非常低下，單眼被抑製便成了弱視。任何一種斜視，發展的後果都是弱
斜視，兒童時期一個重要眼病，一個家長容易走進誤
區的眼病，它的治療不能等閑視之，將在另章向您詳述。
圖像模糊—屈光不正性弱視
最常見的不良視覺環境就是結在視網膜上的圖像是模糊的。學齡前時期就有雙眼高度遠視、散光，少數患兒還可以是高度近視。這些患)L如果不及時配戴合適的眼鏡，看外麵的世界總是模模糊糊，這樣，由眼把圖像模糊的信號傳人到大腦，對視路和大腦皮質是個嚴重損害，使視覺係統發育不良而形成弱視。這種弱視叫屈光不正性
因為兩隻眼的度數相等或相近，視力也相等或相
所以弱視是雙眼性的
三、圖像不等— 屈光參差性弱視
這種弱視也與屈光不正有關。在正常情況下，當雙眼注視一物體時，這一物體在兩眼視網膜上形成的圖像其大小應該一樣或相近。隻有這樣，兩眼物像才能被大腦融合為一，完成雙眼單視功能。對大腦來說，雙眼視網膜圖像大小之差達5%為可忍受的最高限度。有一部分孩子，他們也有遠視或近視，但一眼度數低，一眼度數高，這就是屈光參差。如果兩眼度數相差超過3.00度時，雙眼像差就相差太大了，超過了5%， 這樣兩眼視網膜上的圖像大小不等、清晰度不等，造成大腦融合困難。為了消除幹擾，視覺中樞就主動抑製了度數大的那隻眼的像，隻
對度數小，圖像較清晰的那隻眼產生反應，度數深的眼便成了弱視。
四、信息剝奪—一形覺剝奪性弱視
最惡劣的視覺環境莫過於沒有視覺信號傳人，它導致最嚴重的後果。您還記得剛出生的小貓一隻眼被封閉後的命運吧，被封閉的眼失明了。人在出生後早期，因為眼部手術、外傷等，遮蓋了一隻眼，或者是患有先天性上眼瞼下垂、先天性白內障由於沒有及時手術，剝奪了進人眼內的光線刺激，因為無信號傳人，使該眼視網膜不能產生正常的神經興奮，致使從眼到中樞發育受到損害。在視覺發育的敏感期內，孩子患了任何一種影響視力的眼病，都有誘發弱視的可能，特別是嬰幼兒。這就是兒童眼病必須要早治的一個基本原因。“孩子太小，等長大些再說”的想法有很大危險性。
在第三章的結尾曾向您提示改善孩子的視覺環境要消除剝奪。上述種種弱視實際上都是對正常視覺環境的某種剝奪，正確的視軸方向、清晰的圖像、兩眼物像的相等、特別是信息傳入的通暢無阻，這些都是視覺發育必不可少的環境條件，不能被剝奪。一旦被剝奪，弱視便發
上述種種正常的視覺環境被剝奪之後，視網膜黃斑部得不到正常的視覺刺激，導致的一眼或雙眼視力減退使立體視覺喪失的兒童眼病就是弱視。
弱視，決不僅僅是視功能上的改變本定律是:功能與結構的統一。生理功能的異常，必然伴隨相應的細胞和結構的病理改變。您能看到的是弱視的
外在表現，即視力低下和立體視覺喪失。然而，您看不到的是這種視功能障礙背後的內在變化:① 因為信號弱，在弱視眼側的視路上，作為皮質下視中樞的外側膝狀體， 其神經元變性萎縮，並且細胞數量減少。②在大腦皮質視覺中樞，接受雙眼神經興奮的神經元大量減少，細胞也萎縮和結構異常，於是空間分辨率大大降低，立體視覺就
喪失。視覺中樞雙眼細胞的多少與雙眼視覺及立體視覺有關，單眼細胞的多少與單眼視力有關當這兩類細胞減少到一定程度時，則或立體盲，或單眼視力下降，最終也立體盲。不僅如此，單眼弱視者在那裏還發生了競爭。在正常情況下，兩眼輸人信息相等，兩側外側膝狀體投射
到大腦皮質的神經纖維各占50%的位置。發生單眼剝奪後，剝奪眼(弱視眼)的細胞及其纖維在大腦皮質所占的地方明顯減少，而非剝奪眼(正常眼)乘機“搶占地盤”，占據了70%^-80%的部位，這種競爭的結果使得非剝奪眼成為優勢眼，而剝奪眼則成為了弱視眼，這樣的局麵形成之後，再傳人的視覺信息都被非剝奪眼接受，而剝奪眼一側的視皮質神經元被抑製，閑置不用。長此下去弱視眼既受剝奪的損害又受競爭的影響，病情愈來愈鞏固。讀到這裏，您一定會悟出這樣一個道理:①無論何種弱視， 表現的雖是視力低下，但損害的是視路和大腦皮質，而最終喪失的則是雙眼單視功能。②單眼弱視受剝奪和競爭
的雙重損害，病情更重。
弱視，一個摧殘兒童視覺發育的“隱形殺手”，它的診斷和治療有明顯的時間性，所以弱視要以分秒必爭的精神去診治。要取得事半功倍的效果，醫生們就要細心檢查，耐心解釋，及時診斷，準確治療。家長們和老師們就要及早發現，認識危害，樹立信心，積極配合。
第三節弱視做什麼檢查
一、怎樣向醫生表述病史
很多教科書告誡我們:“年齡愈小，可塑性愈大，弱視治愈率愈高”，“隻有在視覺發育的敏感期內，弱視才有可能治愈”。無疑，這些告誡都是正確的。但本書要提示您的是:請您正確理解這些話，重中之重的一點是開始治療的年齡要早!前麵我們說了敏感期可能延續到12歲至可能更長一些，但如果您在孩子3歲時發現的病情予重視，到8歲才去就醫，雖然還在視覺發育的敏感期內，但療效就大打折扣，甚至可能已無能為力了。時間因素，是兒童眼病特別是弱視診治的關鍵因素，所以發現孩子視力異常，一定不能拖延，要及時就醫
視力是診斷弱視的主要依據，怎樣發現孩子的視力缺陷已在第三章中告訴您。您與孩子朝夕相處，最了解孩子的微小變化，所以家長重要的責任就是明確地向醫生說明就診原因，也就是說，促使您帶孩子來看病的主要症狀是什麼。圍繞這個主要症狀向醫生陳述病史
I.首發症狀的確切時間。比如最早發生視力障礙的時間、發生斜視的時間、第一次對視力低下或斜視治療的時間(如配眼鏡、遮蓋療法、弱視訓練、手術等)。為什麼
這麼強調時間，是因為發病的年齡和起始治療的時間，對下一步選擇何種治療及對預後的判斷有實際意義。早期
發現是提高弱視治愈率的關鍵所在
嬰幼]L時期有無受到驚嚇、高熱、頭部創傷、出生時有無產傷等病史，這些因素可能誘發兒童眼球運動障
有無斜視和(或)弱視的家族史。家族史陽性，即
父母有斜視或一家中有多代斜視弱視患者，其子女患斜視弱視的發生率較高。家族史陽性者隻是幫助醫生篩選和診斷斜視弱視，絲毫不影響孩子的治療效果
母親的懷孕史、孕期的健康狀況和營養狀況、是否是足月順產、出生時嬰兒的體重、新生兒時期有無疾病
二、弱視檢查
兒童視力減退不一定就是弱視，但弱視一定是一眼或雙眼視力減退。所以醫生要對患兒進行全麵的眼部檢查，所有這些檢查都是無害、無創和無痛的，請家長放心。
I.視力檢查視力是診斷弱視的主要依據，所以必須準確無誤。家長平時在家裏訓練孩子會認視力表的重要性此時就體現出來了，一方麵能檢測視力及時發現問題，另一方麵查出視力問題再去醫院複查，準確可靠。如果孩子平時沒經過這個訓練，對視力表很生疏，一次來診就不一定能查準。視力查不準，弱視就難以明確。可見， 您家中的視力表對孩子眼保健起很重要的作用。
弱視眼在辨認視力表時有一個顯著的特征，即表現
為“擁擠現象”。就視力表而言，弱視眼對單個字體的識別能力比對同樣大小但排列成行的字體的識別能力要好
的多，可以相差兩行以上，這就是擁擠現象。例如，用視力表查弱視眼的視力是0.6，但在同樣檢查條件下，把0.8 或0.9的“E’‘，字單個拿出來弱視眼也能識別，放回視力表就不認識。所以視力檢查應該查行列字體，也應該查單個字體，這對診斷弱視有重要意義。作為商品，兩者都能買到。
2.
眼底檢查每個視力減退的孩子都要查眼底。其目的是除外引起視力下降的眼底疾病。隻有首先排除無影響視力減退的眼底器質性病變，才有可能是弱視。眼底檢查簡單易行，每一個初診的兒童都應該有眼底檢查的紀錄。
3.
注視性質和眼位檢查這項檢查很重要。大家已經知道，正常情況下，用眼觀看一個目標時，目標上的一點(注視點)必定落在兩眼黃斑的中心凹，也就是我們說的兩眼視軸協調一致。注視點落在兩眼黃斑中心凹，那麼這個目標上的無數個點就都在兩眼的視網膜上找到了各自的正確對應位置，這種雙眼的正常的視網膜對應關係，是大腦融合圖像的先決條件。如果有一隻眼注視點