醫保審核在醫院管理中的應用
衛生與醫療管理
作者：沈晶
摘要：近幾年，隨著基本醫療保險製度在不斷地改革和完善，醫院醫保審核部門也在醫院管理中發揮著至關重要的作用。我國醫療保險製度的不斷完善以及醫療保險工作的不斷深入，對醫保審核部門以及醫保管理人員的要求也越來越高。本文通過對醫保審核的內容進行簡單介紹，對醫保審核在醫院管理中的作用進行分析，從而對醫保審核在醫院管理中的應用進行探討。
關鍵詞：醫保審核 醫院管理 應用
Abstract： in recent years， with the unceasingly reform and perfection of the basic medical insurance system， departments of medical insurance audit in hospital management plays a critical role in management of a hospital. To improve medical insurance and medical insurance institutions， there are growing requirements for administrative staff and audit departments in terms of health care & medical insurance management. The health examination applied to hospital management is expounded upon having the role of health care in hospital management analyzed after the contents of medical insurance audit introduced in this paper.
Keywords： Medical insurance audit， Hospital management， Application
醫療保險是為了對人們疾病、傷痛、生育等疾病帶來的醫療費用進行補償的一種保險。醫療保險的審核工作是醫療保險中的一個極其重要環節，但同時也是一個難點問題，因為這既關乎患者的切身利益，同時也關係到醫保基金的合理支出和承受能力[1]。為了加強醫保管理，很多醫院都成立了專門的醫保審核部門，醫保審核在醫院管理中發揮著至關重要的作用，本文就醫保審核在醫院管理中的應用進行分析探討。
1.醫保審核的內容
當醫保審核人員接到患者的費用清單時，應該對以下內容進行審核：第一，患者的醫保本的有效期是否到期，選擇的定點醫院是否是我院，如果我院不是患者選擇的定點醫院，患者是否有轉診或者急診證明[2]；第二，對醫生給患者開具的診斷證明進行審核，要查看患者的出入院日期的準確性，適應證用藥是否齊全，出院診斷是否和費用清單相符，證明單據上的簽字蓋章是否符合規定；第三，患者出院帶的藥，藥量以及藥物種類是否符合相關規定[3]；第四，對患者用藥過程中的甲類藥是否按說明書使用進行審核，乙類藥是否屬適應證用藥；第五，查看患者的化驗費是否和檢查次數相符。第六，手術名稱與出院診斷在不在醫保診療目錄庫範圍內；第七，醫用材料是醫保範圍還是自費範圍，是否符合本次住院的檢查治療情況；第八，患者的床位費是否在醫保範圍之內，住監護室是否滿足醫保的報銷要求，是否符合護理等級標準[4]；第九，醫囑與記賬項目是否相符，對多記賬或者少記賬的情況進行嚴格審核；第十，患者費用清單上的內容是不是都在醫保三大目錄庫範圍內，如果不在範圍內卻又是患者病情必需的藥物，醫生是否與患者簽訂自費協議。[5]
從上述內容可以看出，醫保審核包括醫療、物價、護理、材料、信息等方麵內容，患者從入院到出院之間的所有醫療行為都在醫院醫保審核工作的範圍內。醫院醫保審核部門的成立從根本上保證了患者的醫療費用能夠符合醫保政策和規定，能夠大大減少少醫保拒付現象的發生情況[6]。
2.醫保審核在醫院管理中的作用
2.1醫保審核對醫保費用結算管理工作的作用
醫院在醫保問題方麵還存在著很多問題，但是醫保審核在醫院的醫保管理中發揮著至關重要的作用。醫保費用結算和賬目管理已經成為醫保審核和醫院財務管理工作中的重要組成部分，從根本上避免了醫保拒付的情況，主要表現在以下幾個方麵：第一，目前，很多醫師還沒有很強的適應證用藥概念，所以經常會出現患者的出院診斷書上明明沒有與之相關的診斷卻使用了相應藥物的情況[7]。審核人員可以加強與主管醫生的溝通、交流，並且對適應證用藥的相關規定進行宣傳，如果醫生有診斷遺漏的地方，審核人員要題型醫生將診斷補全，從而保證凡是使用的藥物都有明確的診斷，這樣才能使之符合醫保藥品目錄庫的規定。 如果用藥不符合醫保的適應症，但是患者的病情卻又必須使用該藥，那麼審核人員要讓主管醫生和患者簽訂自費協議，這樣既能夠讓患者享有知情權，又能夠減少事後出現不必要的糾紛。第二，在很多時候會存在醫囑有不合理收費的情況，這時候，審核人員可以和病房主任進行溝通，如果是記賬出現了問題，就要及時更改，如果是物價規定的不明確，就需要嚴格按照物價來執行。這樣既能保證患者的利益，又可以避免結賬後，患者對醫院產生意見，還能夠防止實際費用和申報費用而出現醫保拒付的情況。第三，很多醫生對醫保的規定並不明確，一般就按照自己常年的經驗進行用藥，這就會經常出現醫保拒付的情況。麵對這些問題，審核人員要加強和醫生的交流，對醫保的相關規定進行詳細的講解，還要讓醫生和患者聯係，把需要自費的項目高速患者，保證患者的權利和利益。